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Carcinoma della prostata

4. Riconoscimento iniziale di attività nemica: Diagnosi precoce del PC

Nelle tre sezioni priori, ho presentato:

  • L'uso delle misure che sono state indicate per impedire il PC
  • Riferimenti medici per utilizzare le misure preventive nel PC
  • L'esigenza di assistenza interattiva nell'ottenere comprensione medica di base e gli strumenti di riferimento collegati che possono fornire questa
  • Come un ceppo medico organizzato lega insieme tutto il dato valido in un integrante adatti

Dato questo fondamento, che cosa può essere detto circa una diagnosi precoce del PC?

Sembra misterioso che oggi ancora stiamo dibattendo le virtù di una diagnosi precoce del PC per mezzo degli strumenti PSA-collegati e del DRE. Segnerei questo col gesso su come riflessione di vecchio detto

Non confonda il messaggio con il messaggero.

o la sua espressione alterna:

Non confonda la missione con l'uomo.

Il problema non è con la diagnosi precoce di questa malattia ma con cui facciamo con la realizzazione di una tal diagnosi nei seguenti contesti:

La regolazione biologica globale del paziente

  1. Le abilità e la mancanza di abilità dei professionisti medici disponibili al paziente
  2. I vincoli, all'occorrenza, delle finanze personali o dell'assicurazione-malattia del paziente

I desideri del paziente in risposta ad una tal diagnosi

Per esempio, se dovessimo discutere un uomo di 85 anni con il morbo di Alzheimer lontano-avanzato, non ha significato perseguire una diagnosi del PC a meno che pensiamo che una tal diagnosi avvantaggierebbe sostanzialmente il paziente. In una situazione differente, se un paziente è diagnosticato con il PC ed i suoi risultati biologici, per esempio, velocità di PSA e tempi di raddoppiamento, indichi un volume del tumore e una stabilità molto piccoli del processo biologico, quindi sia cambiamenti di stile di vita che nutrizionali può essere suggerito di rallentare il processo biologico. Ciò permette spesso che il paziente sopravviva il PC. Possiamo usare una strategia di attesa vigile (WW). WW non significa la trascuratezza dei parametri biologici. Forse il termine WW dovrebbe essere sostituito tempo fa con l'osservazione in corso oggettivata termine (OOO). Attualmente, gli articoli sempre più medici stanno precisando il valore di usando un approccio razionale a OOO ascoltando la biologia del PC.91-97

Non dovremmo dire a pazienti che fare una diagnosi del PC è pericolosa a causa della morbosità e della mortalità di varie terapie dilaganti quando tali terapie nelle mani dello scaglione superiore dei medici sono associate per niente significativamente con tali risultati avversi nella stragrande maggioranza dei pazienti.98,99

Un paradosso dei nostri tempi moderni è la partecipazione degli assicuratori nei processi decisionali medici quale selezione per il PC, l'organizzazione del PC e che scelte del trattamento sono a disposizione del paziente. Non è così sorprendente che le società di assicurazioni desiderano controllare questa, ma è incredibilmente doloroso osservare che i medici che lavorano per tali società permetterebbero la loro formazione professionale e giudizio da passare sopra a dai bisogni economici dell'assicuratore. Credo che questo rifletta un conflitto di interessi da parte di quei medici. A mio parere, questo comportamento viola il giuramento ippocratico ed è certamente una violazione dei diritti dell'uomo che sta essendo tacitamente accettata e quindi condonata in una società presunto sofisticata.

Ironicamente, se i consulenti a quelle società di assicurazioni leggessero più con attenzione la letteratura medica, stavano utilizzando i modi impedire la malattia significativa, diagnosticano la malattia presto in cui presente ed evitano i costi molto costosi connessi con una diagnosi recente del PC e di altre malattie. Attribuirei questo alla visione a breve termine e ad essere “pennywise e poundfoolish.„ Nella mia esperienza, l'aspetto spaventoso di questo controllo sopra la gestione di malattia da alcune società di assicurazioni è che stanno rinviando il trattamento attivo fino ad avanzare il paziente finora che la morte spesso precede tutta la probabilità fare il paziente buon. Credo che l'economia dell'assicuratore abbia invocato il concetto patologico che “la morte è redditizia.„ Ho visto troppo spesso questo per considerare come un'aberrazione trattando le organizzazioni così motivate. L'avvocatura del consumatore e salvaguardare sono male necessarie. L'espressione caveat emptor o “ha lasciato il compratore guardarsi da„ è operativa qui.

I desideri del paziente--cioè i desideri informati ed istruiti del partner e del paziente--deve essere considerato. Una storia insolita ma vera che si riferisce a questa è quella di un paziente che recentemente è stato diagnosticato con il PC. La sua vita sessuale era per niente importante lui rispetto alla necessità della sua sensibilità assicurata che l'intera ghiandola di prostata ed i tessuti circostanti sono stati rimossi ai tempi del RP. Sebbene esprima questo al suo medico e specificamente la sua decisione per non avere una procedura nervo-con parsimonia, il paziente era deludente e depresso quando ha rend contoere che era stato sottoposto ad una procedura nervo-con parsimonia bilaterale. Ciò non era che cosa il paziente ha voluto. Ciò è l'unica volta che ho testimoniato personalmente un uomo che era infelice circa avere costruzioni dopo una prostatectomia radicale (RP). I desideri del paziente erano stati scontati e trascurato stati dal medico.

Con tutte queste situazioni discusse, che strumenti relativamente semplici ed economici possono essere utilizzati per discernere che il PC potrebbe essere presente??

La densità di PSA più superiore 0,15 ng/cc dovrebbe suscitare inquietudine circa il PC

Se una determinazione del volume della prostata è stata fatta dall'ultrasuono o da una certa altra tecnica radiologica, possiamo calcolare la densità di PSA (PSAD) o la quantità di PSA (espresso nei nanograms) per ogni centimetro cubico del volume della prostata. Lo PSAD è semplicemente il valore di PSA del siero diviso tramite una determinazione accurata del volume della ghiandola.

PSAD = volume della ghiandola del ÷ di PSA del siero (per TRUSP o RMI endorettale)

Alcuni medici sono incredibilmente astuti nell'avere la capacità di stimare il volume della ghiandola all'interno di 10% delle determinazioni più obiettive del volume della ghiandola che sono ottenute facendo uso degli studi radiologici quale l'ultrasuono transrectal della prostata (TRUSP), o dell'imaging a risonanza magnetica endorettale (RMI endorettale). I risultati di PSAD di 0,15 ng/cc o maggiori sono più coerenti con una diagnosi del PC che se lo PSAD è di meno che questo.100-102 c'è pochissimo nella medicina che è una garanzia assoluta, uno sì definito o no. Di conseguenza, è suggerito forte che una combinazione di modalità sia usata per migliorare l'accuratezza di qualunque genere di valutazione. Questa analisi combinata di modalità era la base per gli approcci dell'innovazione di Oesterling103 e Partin104 e le molte analisi successive che utilizziamo in una valutazione del rischio completa per il singolo paziente.

PSAD della zona di transizione più accurato di PSAD per la diagnosi del PC

Un miglioramento recente al valore dello PSAD sta facendo uno PSAD della zona di transizione (TZ) della prostata; ciò è chiamata PSAD-TZ. L'anatomia di zona della prostata è stata proposta originalmente da McNeal.105 ha diviso la prostata in tre zone ghiandolari: transizione, centrale e zone periferiche (si veda figura 4). Lo PSAD-TZ è stato indicato per essere più accurato di uno PSAD semplice di intera ghiandola di prostata.

PSAD-TZ = volume della ghiandola del ÷ di PSA del siero
(per TRUSP o RMI endorettale della TZ)

In uno studio prospettivo di 559 pazienti, 217 uomini con il PC e 342 con BPH istologicamente confermato sono stati valutati liberamente con lo PSA, PSAD, PSAD-TZ e le percentuali PSA. L'analisi di più variabili e le curve ROC hanno indicato che PSA-TZ e le percentuali lo PSA libero (f/t PSA) erano i preannunciatori più potenti ed altamente più significativi del PC. Le aree nell'ambito delle caratteristiche di funzionamento del ricevitore (ROC) curvano per PSA-TZ e le percentuali PSA libero erano 0,827 e 0,778, rispettivamente (p = .01). La combinazione di f/t PSA con PSA-TZ [area sotto la curva (AUC) = 88,1%] ha aumentato significativamente il AUC rispetto a ciascuna degli altri parametri da solo come pure della loro combinazione (p = .02). Le migliori combinazioni seguenti erano PSA-TZ + PSAD, PSA-TZ + PSA e f/t PSA + PSA.

Nota: L'accuratezza è misurata dall'area nell'ambito della curva ROC. Un'area di 1 rappresenta una prova perfetta: un'area di .5 rappresenta una prova senza valore. Una guida approssimativa per la classificazione dell'accuratezza di un test diagnostico è il sistema di punto accademico tradizionale:

.90-1 = eccellente; .80-.90 = buon; .70-.80 = giusto;
.60-.70 = povero; .50-.60 = venire a mancare.

Vedi l'esame dal nastro TG: Interpretazione dei test diagnostici, università di centro medico del Nebraska a
http://gim.unmc.edu/dxtests/ROC3.htm.

Riguardo ad una singola prova, PSA-TZ seguiti da f/t PSA e PSAD erano i singoli preannunciatori più potenti del PC in pazienti che hanno un siero PSA fra il ng/ml 4-10. Il f/t PSA più PSA-TZ era la combinazione più efficace.107 che gli stessi risultati hanno sostenuto per i valori di PSA di 2.5-4 ng/ml.108

La velocità di PSA rispecchia l'attività biologica del processo del PC

La velocità di PSA (PSAV) è una dichiarazione di quanto velocemente lo PSA sta accelerando. È il tasso di cambiamento dello PSA calcolato all'anno di tempo. Di conseguenza, se lo PSA su 1/1/98 fosse 0,5 ng/ml e su 7/1/98 fosse 1,0 ng/ml e poi aumentassero a 2,0 ng/ml su 1/1/99, lo PSAV sarebbe 1,5 ng/ml all'anno. Lo PSADT sarebbe di 6 mesi perché lo PSA sta raddoppiando coerente ogni 6 mesi. Più veloce lo PSAV, più breve lo PSADT. Tale cinetica di PSA è input supplementari di informazioni per il medico osservatore e/o il paziente ed il partner autorizzati. I risultati di tali prove dovrebbero sollevare o abbassare il sospetto circa la presenza di processo patologico, cioè, PC.109-111 è importante sottolineare quello che combina sensoriale multiplo, o le immissioni dei dati, migliora la nostra comprensione della biologia della malattia. Se assomiglia ad una zebra, cammina come una zebra ed ha bande, probabilmente è una zebra. La capacità di manipolare gli input sensoriali multipli in un piano d'azione per la diagnosi e la sopravvivenza migliori è un marchio di garanzia di pensiero di più alto livello. Troppo spesso, nella medicina o nella vita, proviamo ad appendere tutti i nostri cappelli su un gancio. Lo PSAV inoltre è stato indicato per essere un determinante importante nella sopravvivenza in pazienti con il PC indipendente dell'androgeno (AIPC) o il cosiddetto PC del refrattario dell'ormone.112

Più punti di informazioni in queste determinazioni e nel più lungo il periodo di tempo sopra cui una tendenza è mantenuto, maggior la validità di tali calcoli.113.114 il concetto importante che è alla base del di cui sopra sono la generazione persistente di PSA dalla popolazione delle cellule del tumore che si riflette nella circolazione sanguigna e determinato da prova ripetuta.

Il tempo di raddoppiamento di PSA riflette la crescita del tumore

Lo PSAV ci dice quanto rapidamente lo PSA sta aumentando all'anno. Lo PSADT ci dice la lunghezza nei mesi che richiede per lo PSA al doppio nell'importo. Tutti derivati matematici di prova di serie di PSA stanno esprimendo il processo biologico.115 Lo PSADT medio del PC sono di circa 48 mesi, o di 4 anni. Gli uomini con una ghiandola di prostata assolutamente sana non hanno alcun PSADT apprezzabile; i loro livelli di PSA rimangono essenzialmente decadi eccessive piane dell'osservazione. Gli uomini con BPH hanno tempi di raddoppiamento molto lenti di PSA--solitamente in 12 anni.

Gli uomini che presentano con i dati storici che mostrano PSADT di meno di 12 anni devono essere presunti per avere PC fino al risultato a altrimenti.116 Lo PSADT negli uomini con il PC istologicamente stabilito sono uno strumento importante in:

  • La gestione del PC (attesa vigile contro il trattamento attivo).97,117,118
  • La previsione di dimensioni o fase della malattia.119
  • La correlazione di PSADT con il normale contro DNA anormale (ploidy).120
  • La probabilità della ricorrenza locale e della malattia metastatica dopo il trattamento locale.121-124

Lo stesso concetto del tempo di raddoppiamento di PSA che parallelizza il tasso di crescita biologico del tumore può applicarsi ad altri indicatori biologici di malignità del PC. I biomarcatori quali PAPPA (fosfatasi acida prostatica), il CEA (antigene carcino-embrionale), CGA (chromogranin A) e NSE (enolase neurone-specifico) possono essere espressi nelle varianti del PC che sono associate solitamente con gli alti punteggi di Gleason, per esempio, 8-10.125.126 in tali pazienti, l'espressione dello PSA nel sangue o il siero non può essere grande. Ciò si è riferita a come la perdita di PSA.127 la perdita di PSA in alto PC del punteggio di Gleason sono relativamente bassi. Per esempio, uno spartito di Gleason di 10 ha una perdita di PSA di circa 1,0 mg/cc contro 4,0 mg/cc per uno spartito di Gleason di 6.

Di conseguenza, in pazienti con un punteggio di Gleason di 8-10, lo PSA si trasforma in di meno di un indicatore affidabile di attività di malattia. Alcuni tumori possono mostrare la prova di dedifferentiation ed esprimere relativamente poco PSA malgrado altri risultati di attività del PC quali una ricerca, un'osteoalgia e le elevazioni progressive dell'osso in fosfatasi alcalina e deidrogenasi lattica (LDH) come pure altre prove. Ciò è veduta insolitamente in PC recentemente diagnosticato a meno che la malattia sia stata diagnosticata tardi e la probabilità della mutazione che colpisce la popolazione del PC ha accaduto. Tali pazienti con una diagnosi recente presentano spesso con i livelli di PSA maggiori di 20 e non insolitamente maggior di 50. La probabilità della malattia fuori della prostata è maggior in tali pazienti, riflettenti ancora la natura più aggressiva della popolazione delle cellule del PC.

Di conseguenza, impariamo circa un tumore basato sull'attività che biologica si manifesta. Lo stesso principio che comprende la cinetica di biomarcatore ha valore nel monitoraggio dei pazienti con le varie malignità comuni (vedi la tabella 6). I concetti importanti nell'uso degli indicatori biologici sono di ottenere il sangue alla linea di base dopo che la diagnosi è stabilita per vedere che indicatori il tumore sta producendo e controllare il corso del paziente dopo che il trattamento per assicurarsi che tutti gli indicatori elevati siano ritornato ai livelli normali e che rimangono là.128 questo sono lo stesso principio utilizzato nella valutazione del PC e di controllo della risposta a tutti i tipi di terapie. Ciò è uno strumento semplice che dovrebbe essere considerare come mezzi eccellenti di valutazione dell'attività biologica.

Biomarcatori della tabella 6. che possono rispecchiare l'attività del tumore in Major Cancers e nelle malattie del sangue

I biomarcatori sono prodotti della cellula del tumore che svolgono un ruolo funzionale nella crescita, nella diffusione, o nel sostentamento della popolazione delle cellule del tumore. Mentre l'attività del tumore aumenta, il volume del tumore inoltre aumenta, che è rispecchiato spesso nel livello del biomarcatore.

Tipo del Cancro

Major Marker (s)

Indicatori secondari

Prostata

PSA, PAPPA, testosterone, prolattina

CGA, CEA, NSE, TGF-b1, IL-6sR, CA 125

Seno

CA-15-3, CA 27-29, CEA, TPA

BCA225, CA 549, MCA

Polmone (cancro polmonare della non piccolo cellula)

CEA, CA-125

Polmone (piccolo cancro polmonare delle cellule)

CGA, NSE

Due punti

CEA, CA19-9, CA 72-4

Gastrico

CEA, CA 19-9

CA 72-4

Pancreatico

CEA, CA-19-9

CA 72-4

Testicolare

AFP, bHCG

Ovarico

CA-125

DM-70K

Linfoma

IL2-receptors, LDH

TK

Mieloma

IgG, IgA, IgM, catene leggere

IgD, IgE

Carcinoma epatocellulare

AFP

 

L'eiaculazione della tabella 7. aumenta la concentrazione prostatico specifica nell'antigene del siero

Una prova subente paziente di PSA ha potuto essere incanalata involontariamente in un'elaborazione completa del PC--con le biopsie--se l'attenzione non fosse pagata alla sua storia di attività sessuale con l'eiaculazione prima del disegno del campione di sangue per lo PSA. Se il suo PSA evidente fosse 2,0, questo effetto è sostanziale in tutti i periodi di tempo fino a 48 ore. Se lo PSA evidente fosse 2,5, lo PSA corretto avrebbe soltanto significato per l'eiaculazione 1 ora prima di prova di laboratorio. La linea inferiore è: non faccia la prova di PSA durante il periodo di 48 ore che segue l'eiaculazione.

PSA evidente (ng/ml)

Ore prima di prova di PSA quando l'eiaculazione ha accaduto

PSA corretto (ng/ml)

2.0

1

1.2

6

1.7

24

1.8

48

1.6

2.5

1

1.7

6

2.2

24

2.3

48

2.1

Dati da Tchetgen et al. (1996) 132

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