Vendita di cura di pelle del prolungamento della vita

Carcinoma della prostata

Priorità pazienti

Le inclinazioni del paziente verso una terapia particolare sono spesso un prodotto delle decadi di programmazione che non saranno disfatte in un corso delle settimane o persino dei mesi. Alcuni uomini sono risoluti circa avere chirurgia, mentre altri sono esattamente l'opposto. Alcuni ritengono che il RT sia la scelta per loro, mentre altri stanno più bene con il congelamento. Il poeta Robert Frost può incontrare questo stesso problema e riflettere sopra in “fuoco e ghiaccio: „203

Fuoco e ghiaccio
Alcuni dicono che il mondo si concluderà in fuoco,
Alcuni dicono in ghiaccio.
Da cui ho avuto un sapore di desiderio
Tengo con coloro che favorisce il fuoco.
Ma se dovessi perire due volte,
Penso che conosca abbastanza di odio
per dire quello per il ghiaccio di distruzione
È inoltre grande
E basterebbe.

Ci sono quei pazienti che non possono decidere fra fuoco (RT), ghiaccio (criochirurgia), o chirurgia e che invece perseguono l'osservazione in corso oggettivata. Ma come mio padre usato per dirmi, “che è che cosa fa la corsa di cavalli.„

Access paziente agli esperti nella modalità selezionata della terapia

Non ho edizioni con alcuna decisione che un paziente ed il suo partner prendono se ha protezione ragionevole con i dati biologici e la capacità fare partecipare i medici con le abilità tecniche dotate. I pazienti dovrebbero interagire con i loro colleghi pazienti ai gruppi di appoggio, chiedenti notizie sui dettagli delle esperienze con i medici locali in questi campi. I pazienti ed i loro partner dovrebbero esplorare Internet, cercante tutti gli elenchi dei medici considerati come eccezionali nelle loro abilità.

Inoltre, i pazienti ed i loro partner dovrebbero avere una consultazione convenzionale con i medici che stanno considerando di vedere se c'è rapporto fra tutti e tre i partiti e di testimoniare l'interazione del medico con altri pazienti nel suo ufficio medico. Al medico dovrebbe essere chiesto i nomi dei pazienti che sono disposti ad essere telefonato da voi e/o del vostro partner. Questi dovrebbero essere pazienti che hanno subito la procedura all'interno dell'anno scorso o dei due. Ottenere tre tali nomi sarebbe appropriato--forse uno che ha avuto la procedura 6 mesi fa, un altro che abbiano la procedura 12 mesi fa e un terzo che la ha avuta 1 1/2-2 anni fa. Non dovreste essere confuso per chiedere al medico riguardo al suo indice di successo o circa i tassi di incidenza di complicazioni i suoi pazienti hanno sperimentato. Questi dovrebbero essere le sue figure e non quelle citate in qualcun altro le serie di pazienti.

Edizioni di assicurazione e finanziarie

Le scelte che sono fatte sono decisioni di qualità della vita che anche possono colpire la quantità di vita. Alcuni pazienti possono eleggere per restare all'interno dei loro piani di assicurazione-malattia e per ritenere che questo sia adeguato per loro.

Abbassi i sintomi dell'apparato urinario (LUTS) ai tempi della diagnosi

LUTS colpirà spesso avversamente la qualità della vita di un RT subente paziente di tutto il genere o criochirurgia. L'interazione fisiologica probabilmente è collegata con l'uretrite di radiazione dovuto il RT o la lesione (fredda) termica all'uretra da criochirurgia.

LUTS può essere quantificato con il punteggio di indice di sintomo di UCA.84.204 pazienti dovrebbero considerare massa di 10 e più alto come fattore di rischio negativo relativo nella scelta il RT o della criochirurgia come terapia locale. Una discussione più potente può essere fatta per i punteggi di UCA della linea di base di 15 - di 20 e di più alto. Uno studio relativamente recente ha usato una valutazione combinata di modalità per determinare che risultati sono più significativi per l'ostruzione di predizione di uscita della vescica. Una combinazione di indice di sintomo di UCA di più maggior di 20, un volume della ghiandola di prostata di 40 grammi o di più e un flusso dell'urina di 10 ml o di di meno al secondo, quando presente, preveduto per l'ostruzione 100% del tempo.La portata dell'urina 86 era risoluta facendo uso di uroflowmetry.

L'uso profilattico ed a lungo termine di alfa stampi (Flomax, Cardura, o Hytrin) ridurre LUTS prima di, durante e dopo che brachytherapy è stato riferito per ridurre il momento di ritornare alla funzione urinaria della linea di base.84

Volume della ghiandola di prostata

Spesso, ma non invariabilmente, gli uomini con LUTS avranno ingrandimento della ghiandola di prostata dovuto BPH. Il grande volume della ghiandola è un altro fattore di confusione che colpisce la radiazione potenziale o la lesione in relazione con la crioterapia all'uretra, al retto ed alla vescica. Le opzioni per il paziente in una tale situazione comprendono l'uso di ADT ridurre la dimensione della ghiandola prima della terapia locale. Solitamente, entro 3 mesi di iniziare ADT, il volume della ghiandola sarà ridotto vicino fino a 40%. Dopo 6 mesi di ADT, il volume della ghiandola può essere ridotto 60% o più dalla linea di base. L'uso adeguato di ADT con monitoraggio del testosterone del siero facendo uso dello scopo di meno di 20 ng/dL può essere un fattore in perché alcuni uomini hanno riduzioni drammatiche della dimensione della ghiandola con ADT ed altri non fanno. L'uso della tre-droga ADT che comprende un antiandrogeno più Proscar o possibilmente un altro inibitore Avodart (dutasteride) della riduttasi dell'alfa 5 insieme con un LHRH-agonista gradisce Lupron, Zoladex, o la LA di Trelstar mi ha fornito i risultati eccellenti sia nella riduzione del carcinoma della prostata che nella riduzione del volume della ghiandola di prostata.

Negli uomini che sono riluttanti a ricevere ADT e/o non hanno una risposta drammatica a alpha-1-blockers, scegliere un RP è un modo eccellente eliminare LUTS e ristabilire la funzione urinaria ad un ad alto livello. L'urologo essenzialmente sta fornendo al paziente una nuova uretra, senza l'effetto contrario di compressione dell'uretra da una prostata ingrandetta. Il flusso urinario in tali pazienti è ristabilito a quello di un giovane. Ciò presume che l'urologo di funzionamento sia esperto nella procedura di RP ed abbia un registro impeccabile con un tasso di complicazione per l'incontinenza lorda a meno di 2%, ma la continenza di totale valuta nell'ordine di 92-95% senza esigenza dei cuscinetti protettivi affatto del genere e nei tassi anastomotic della critica che sono meno di 5%.

Storia di formazione della cicatrice (cheloidi) dopo qualsiasi ambulatorio priore

Se potessimo identificare i pazienti molto probabilmente per sviluppare le complicazioni, potremmo dirigerli verso altre strategie terapeutiche. Una ricerca che viene vicino a questa è stata fatta dal parco et al.205 componenti di questo studio la probabilità di sviluppare uno stringimento o una critica dopo il RP ad una storia del paziente di eccessiva formazione della cicatrice a partire dal RP o dalla prova reale di tale sfregio nelle procedure chirurgiche priori. Questo studio ha coperto un arco di tempo di cinque anni ed ha compreso 753 prostatectomie retropubiche radicali eseguite da un singolo chirurgo. L'incidenza globale della critica all'anastomosi o del collegamento del collo della vescica e dell'uretra distale (critica anastomotic) era 4,8%. Il solo significativo trovando quello preveduto lo sviluppo di una tal critica era la larghezza massima della cicatrice addominale derivando dall'incisione della pelle fatta ai tempi del RP.

Cioè la reazione del paziente a chirurgia ad un livello di pelle è stata riflessa nel tessuto che guarisce al sito dell'unione (anastomosi) fra il collo della vescica e l'uretra membranosa uniti dopo l'asportazione della prostata e l'uretra prostatica (si veda figura 5). Gli uomini con una cicatrice massima di più maggior di 10 millimetri (millimetro) erano 8 volte più probabili da sviluppare le critiche che gli uomini con le più piccole cicatrici. La percentuale degli uomini che i cuscinetti protettivi richiesti 1 anno dopo la prostatectomia retropubica radicale nel gruppo della critica erano 46,2%, mentre la cifra per quelle senza una critica era 12,5%.

Gli autori di questo studio hanno speculato che la storia priore di eccessiva formazione della cicatrice può avere implicazioni nei risultati avversi di altre procedure chirurgiche quali gli innesti del bypass coronarico, le angioplastiche, le operazioni dei dotti biliari, ecc. Ciò è altamente provocatoria e l'implicazione potenziale è che una storia di eccessiva formazione della cicatrice dopo c'è ne delle procedure posteriori può essere un avvertimento per quegli uomini che considerano un RP come scelta possibile della terapia locale.

PAPPA della linea di base

L'importanza del livello ematico della PAPPA della linea di base è stata pubblicata in almeno tre carte importanti.74,75,206 queste carte sono forniti di rimandi dettagliatamente nell'iniettore. L'uso sistematico della PAPPA come componente della nostra comprensione della biologia del PC, della sua relazione alla popolazione delle cellule del tumore e della probabilità della progressione di malattia dopo che il RP o il RT (con o senza impianto del seme) sembra essere giustificato.

Livelli solubili del ricevitore TGF-b1, IL-6 e IL-6 del plasma della linea di base

I biomarcatori molecolari collegano i meccanismi di comportamento, della funzione e dell'interazione biologici della cellula--cellula che aggiungono al profilo della popolazione delle cellule del PC. Ciò è stata conosciuta per PAPPA e PSA come pure CGA (chromogranin A) e NSE (enolase neurone-specifico). Molti medici, tuttavia, non sono informati della funzionalità dei biomarcatori. Per esempio, lo PSA ha attività principale come enzima--una proteasi del tipo di kallikrein della serina da essere esatta. Lo PSA è una componente normale della componente del liquido seminale dell'eiaculare e contribuisce a tenere l'eiaculare liquido. Tuttavia, come dichiarato più presto, tutto nella vita è una spada a doppio taglio.

Lo PSA ha prodotto dalle funzioni maligne delle cellule della prostata per ripartire le proteine specifiche. Queste glicoproteine sono trovate all'interno della membrana basale dell'architettura ghiandolare microscopica. Semplicemente, sono la sostanza a terra a cui le cellule basali delle ghiandole di prostata sono ancorate. Lo PSA degrada queste proteine (fibronectin e laminin) e facilita l'invasione dalle cellule del PC. Quindi, lo PSA fatto dalla popolazione delle cellule del PC è non solo un biomarcatore di attività di malattia, ma anche una proteina funzionale che è importante alla sopravvivenza della cellula tumorale. La riduzione dello PSA è quindi non solo un buon segno che una terapia sta funzionando, ma anche che una sta riducendo una sostanza che facilita la diffusione della malattia.207 in altra pubblicazione, lo PSA è stato indicato per sopprimere l'immunità mediata cellula T.208 questa attività funzionale dello PSA possono essere mediati da produzione TGF-b1 dalla cellula della prostata.209

Prodotti di quelle cellule che identifichiamo mentre i biomarcatori possono avere funzione sembra essere la cassa per virtualmente ogni prodotto delle cellule identificato. Hanno funzione come pure si formano. Un altro enzima prodotto sia dalle cellule benigne che maligne della prostata è uPA. il uPA è stato discusso più presto in questo esame (vedi la sezione sulle misure preventive generali). il uPA è stimolato da IGF-1 ed è inibito da GLA e da EPA. il uPA è creduto per svolgere un ruolo meccanicistico chiave nell'invasione e nella metastasi del PC.210

TGF-b1 è un fattore di crescita prodotto dalla cellula della prostata come pure dalle cellule della matrice dell'osso. Interleukin-6 (IL-6) è un prodotto delle cellule, o citochina, che è fatta essenzialmente dal tumore primario come pure dall'osteoblasto. IL-6 facilita il riassorbimento dell'osso agendo sui ricevitori IL-6 posizionati sulle cellule del precursore di osteoclasto e di osteoclasto. Questa cascata incredibile è stata illustrata nella figura 1 di questo capitolo. Studi recentemente pubblicati dalla manifestazione di Shariat et al. una correlazione positiva molto forte fra i livelli elevati del plasma del pre-RP TGF-b1 e risultati al RP dell'ECE (estensione extracapsular), della partecipazione della vescichetta seminale e della partecipazione di linfonodo.211 in questo lo studio, livelli mediani preoperatori del plasma TGF-b1 di circa 15 ng/ml è stato associato significativamente con le metastasi di linfonodo e dell'osso. I comandi noncancer sani e gli uomini con i risultati di RP che non indicano la partecipazione supplemento-prostatica hanno avuti livelli mediani di TGF-b1 di 4.7-4.8 ng/ml.

In uno studio successivo che fa partecipare 302 uomini con il PC clinicamente localizzato, gli stessi ricercatori hanno valutato livelli preoperatori e postoperatori del plasma TGF-b1 ed anche IL-6 ed il suo ricevitore solubile (IL-6sR), per determinare le correlazioni con la progressione di malattia. Dei partecipanti di studio, 88,8% degli uomini hanno avuti sopravvivenza senza progressione di PSA a 3 anni e 85,1% rimanenti senza progressione a 5 anni di post-RP. La progressione del Cancro si è presentata in 43 dei 302 uomini (14%), con seguito postoperatorio medio di 50,7 mesi. Dei 43 uomini con la progressione del PC, 19 sono stati categorizzati postoperatorio come avendo progressione nonaggressive perché hanno avute risposte complete per salvare il RT o perché i loro tempi di raddoppiamento di PSA erano postoperatorio uguali a o di maggior di 10 mesi.

I 24 uomini rimanenti hanno avuti progressione aggressiva a causa dei linfonodi positivi trovati al RP (n = 6), a causa del workup metastatico positivo sull'osso o sulla ricerca di ProstaScint (n = 6), perché i loro tempi di raddoppiamento di PSA erano di meno di 10 mesi (n = 23), o perché non sono riuscito a rispondere per salvare il RT (n = 14). Che Shariat e colleghi hanno trovato erano i livelli elevati pre- e postoperatori significativamente TGF-b1 ed i livelli elevati preoperatori di IL-6sR e di IL-6 negli uomini con “la progressione aggressiva„ contro quelli con “la progressione nonaggressive.„ Questi risultati sono riassunti in tabella 12.

Tabella 12. Ricevitore solubile TGF-b1, IL-6 e IL-6 PRE-RP e Post-RP del plasma

Questa batteria delle prove di laboratorio effettuate su plasma può predire i risultati al RP ed anche al corso postoperatorio del paziente. Modificato da Shariat, S.F., Shalev, M., Menesses-Diaz, A. et al. J. Clin. Oncol.; 19: 2856-64, 2001.

Risultati preoperatori della prova

(-) Correlazioni positive (+) o negative al RP

TGF-b1

IL-6

IL-6sR

ECE

Lo SV

GS

LTvol

LN

->

(++)

(++)

-

-

+

+

-

(++)

<->

<->

+

+

-

-

-

(++)

(++)

(++)

+

+

+

+

+

Risultati postoperatori della prova

Correlazioni con il decorso clinico postoperatorio

(--)

(--)

(--)

Nonprogression del PC POST-RP

<->

(--)

(--)

Progressione del PC POST-RP

Chiave: - > ha elevato non significativamente; (++) ha elevato significativamente; (--) in diminuzione significativamente; <-> nessun cambiamento significativo; ECE = estensione extracapsular; Lo SV = partecipazione della vescichetta seminale; LN = partecipazione di linfonodo; GS = punteggio di Gleason al RP (+ = più su; - = più basso); LTvol = volume locale del tumore (cancro all'interno della ghiandola di prostata).

Questa prova di laboratorio sta permettendo che noi usassimo la biologia dell'interazione delle cellule ed ospite del tumore del paziente per dichiarare le probabilità della malattia organo-limitata contro la malattia nonorgan-limitata. Questi risultati sono piacevolmente in accordo con l'algoritmo di Lerner da Mayo Clinic a Rochester, MN. In quanto su grande scala studi, 904 uomini con il PC apparentemente patologico organo-limitato sono stati trovati per avere ricorrenze di PSA in 5 anni basati sul punteggio di RP Gleason, linea di base PSA ed indipendentemente da fatto che il PC a chirurgia ha avuto un importo normale del DNA (diploidia) o importo anormale (aneuploidia). Anche nel meglio delle circostanze, con i valori di PSA della linea di base di meno di 10 ng/ml, un punteggio di Gleason ad un RP di 6 e la diploidia, i dati ancora mostrano un'incidenza guasti biochimica di 15% nei primi 5 anni. Se l'esemplare di RP fosse aneuploid, questo aumenta la probabilità di guasto a 30%. Sarebbe di interesse vedere se lo stato TGF-b1 del paziente è indipendente dallo stato del ploidy. Gli algoritmi evolventesi facendo uso di questi generi di input chiariranno le nostre raccomandazioni ai pazienti ed ai loro partner.

Risposta di PSA a ADT dopo 3 mesi della terapia

Michael Zelefsky di Sloan Kettering commemorativo (New York) un oncologo di radiazione, pubblicato una carta circa il valore predittivo dello PSA dopo 3 mesi di ADT.212 lo scopo del suo studio erano di identificare le variabili prognostiche che predicono per i risultati migliori di controllo biochimico e locale in pazienti con il PC localizzato che era stato aperto trattato con ADT, che poi è stato seguito dalla radioterapia conforme tridimensionale (3D-CRT).

Fra 1969-1995, 213 pazienti con il PC apparentemente localizzato sono stati curati con 3 mesi di ADT prima di 3D-CRT. Il ADT ha consistito dell'acetato di leuprolide e del flutamide (ADT2). Lo scopo di ADT era di ridurre il volume preradiotherapy dell'obiettivo per fare diminuire la dose consegnata ai tessuti normali adiacenti e minimizzare il rischio di morbosità dalla dose elevata RT. Il livello mediano di PSA di pretrattamento era ng/ml 13,3 (una gamma di ng/ml 1-360). La dose mediana 3D-CRT era 73,6 GY (una gamma di 64.8-81 GY) ed il tempo mediano di seguito era di 3 anni (una gamma di 1-7 anni).

I preannunciatori significativi per risultato migliore identificato da analisi di più variabili hanno compreso un livello di PSA di pretrattamento inferiore o uguale a ng/ml 10,0 (p < 0,001), da un nadir preradiotherapy indotto ADT di PSA inferiore o uguale a di 0,5 ng/ml (p < 0,001) e una fase inferiore o uguale a un T2c clinici (p < 0,04). I tassi di sopravvivenza senza ricaduta di cinque anni di PSA erano 93%, 60% e 40% per i pazienti con i livelli di PSA di pretrattamento inferiore o uguale a 10 ng/ml, ng/ml 10-20 e più maggior di 20 ng/ml, rispettivamente (p < 0,001). I pazienti con il nadir preradiotherapy livella dopo 3 mesi di ADT2 che erano inferiore o uguale a 0,5 ng/ml hanno avvertito un tasso di sopravvivenza senza ricaduta di cinque anni di PSA di 74%, rispetto a 40% per i pazienti con i livelli elevati di nadir (p < 0,001). L'incidenza di una biopsia positiva fra 34 pazienti pretrattati con ADT era 12%, rispetto a 39% per 117 pazienti curati con 3D-CRT solo chi ha subito una biopsia (p < 0,001).

Zelefsky ed i colleghi hanno concluso che, nelle regolazioni del PC trattate con ADT2 e la dose elevata 3D-CRT, il pretrattamento PSA, la risposta preradiotherapy di nadir di PSA e la fase clinica sono preannunciatori importanti di risultato biochimico. I pazienti con il nadir di PSA livella più maggior di 0,5 ng/ml dopo 3 mesi di ADT2 sono più probabili sviluppare il guasto biochimico dopo la radioterapia e possono trarre giovamento dalle terapie più aggressive. Un riassunto di questi risultati è indicato in tabella 13.

Che Zelefsky et al. ha fatto è di usare la risposta biologica del tumore ad indirettamente guadagna la comprensione nella biologia del tumore per contribuire a valutare la probabilità dei risultati di successo con la radioterapia. Una probabilità bassa di successo dovrebbe spingere il gruppo di PPA a discutere le strategie differenti del trattamento.

La riduzione dello PSA ad un punto o ad un nadir il più basso è lo stesso principio utilizzato nel nostro studio sulla privazione intermittente dell'androgeno (IAD) per identificare gli uomini con un'alta probabilità del PC che molto probabilmente riflette una popolazione omogenea delle cellule del tumore delle cellule tumorali androgeno-dipendenti.213 nel nostro studio, abbiamo utilizzato uno PSA ultrasensibile ed abbiamo richiesto una soglia di meno di 0,05, 10 volte più della soglia di accettabilità nello studio di Zelefsky. È abbastanza concepibile che l'uso del nadir di PSA sta identificando una serie di eventi biologici che uguaglierebbero con una migliore prognosi o risposta alla terapia in generale.

 Tabella 13. La relazione dei livelli di PSA di pretrattamento e della sopravvivenza senza ricaduta di cinque anni nei pazienti del PC ha trattato con ADT2 e 3D-CRT ad alta dose secondo Zelefsky et al.212

Individuazione prognostica Sopravvivenza senza ricaduta quinquennale

PSA = 10

93%

PSA > 10 = 20

60%

PSA > 20

40%

Nadir di PSA = 0,5 dopo m* 3

74%

Nadir >0.5 di PSA dopo m* 3

40%

*After 3 mesi di privazione neoadiuvante dell'androgeno con Flutamide, 250 mg ogni 8 ore, più Lupron, 7,5 mg i.m. mensile. Ciò è il valore di PSA dopo i 3 mesi completi di ADT, cioè, lo PSA preso appena prima dell'iniziare la quarta iniezione di Lupron.

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