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Carcinoma della prostata

Misure complementari di cura in questione nella diagnosi, nella valutazione e nel trattamento degli uomini con carcinoma della prostata

Diagnosi

(1) DRE (esame rettale digitale): Ciò deve essere fatta delicatamente e con l'ampio lubrificante. Lo sfintere rettale del paziente dovrebbe essere dato il tempo di regolare alla palpazione iniziale del dito gloved. Ciò non dovrebbe essere “un lavoro della ram„ che è descritto troppo spesso dai pazienti traumatizzati. Nessun paziente dovrebbe raggiungere per il candeliere durante il DRE. Ci può essere un senso scomodo di pienezza, una sensibilità maldestra che ci può essere una certa perdita di liquido seminale, ma se il medico è esperto a fare un DRE, il paziente non dovrebbe essere spaventoso di un altro tale esame.273 ho trovato che se descrivo al paziente che cosa sto facendo e ritenere, durante l'intera procedura, il paziente di più è messo a fuoco sull'ascoltare cui sto dicendo che su tutto il disagio secondario può sperimentare.

Le note del medico riguardo al DRE dovrebbero essere dettagliate. Una stima del volume della ghiandola, una notazione di qualsiasi aree sospettose per il PC e se il presente, le loro dimensioni per quanto riguarda la dimensione, è inserito chiaramente nella cartella sanitaria. L'uso dei descrittori come ingrandetto o 1+ ingrandetto moderatamente è senza valore. Il medico dovrebbe commettere ad una stima del volume della ghiandola nei centimetri cubici. Una designazione della T-fase, essenzialmente l'equivalente alla fase clinica della malattia, dovrebbe anche essere registrata ordinariamente.

Dopo che il DRE è completo, il medico dovrebbe avere tessuti disponibili affinchè il paziente si pulisca e per permettere che lui usi il locale di riposo per pulirsi su per avanzare e lavarsi le sue mani. Il paziente non dovrebbe spendere il resto del giorno che fa scorrere intorno sul lubrificante rimasto dal DRE. Ciò può sembrare essere un'eccessiva quantità di parole da spendere a questo proposito, ma questa è una delle prime interazioni che fisicamente intime il medico ha con il paziente. Dovrebbe creare un senso della fiducia che il medico è sensibile a questa situazione imbarazzante e maldestra.

(2) iniezione in vena (disegno del sangue): Ciò è qualcosa che il personale del medico faccia, ma inoltre così potenzialmente sta traumatizzando che una certa discussione è necessaria. Ammettendo una vena buon di taglia è trovato e il R.N. o il tecnico di laboratorio non ha avuto problema nell'ottenere il sangue, un cuscinetto di garza dovrebbe essere disposto sopra la vena mentre l'ago è ritirato. Il paziente dovrebbe essere detto per applicare la pressione costante con le sue dita sopra questo cuscinetto di garza e per tenerla per alcuni minuti.

Che cosa ho visto troppo spesso è che l'ago è ritirato e quasi immediatamente una fasciatura si applica per coprire il sito di iniezione in vena. Nessuna menzione è fatta affinchè il paziente applichi la pressione per almeno 3-4 minuti. È come se la copertura del sito dell'uscita dell'ago con una fasciatura elimini la probabilità di emorragia dopo l'iniezione in vena. Troppo spesso, il paziente è lasciato con sangue sul suo abbigliamento, un ematoma al sito dell'iniezione in vena, una perdita di uso possibile di quella vena e lo stress emotivo la prossima volta fa cavare il sangue. Queste due interazioni sono molto semplici, eppure fatto spesso male.

(3) TRUSP (ultrasuono transrectal della prostata) con le biopsie: La procedura dovrebbe essere discussa in anticipo con il paziente ed il suo partner. L'importanza di prevenzione delle droghe quali aspirin e NSAIDs per almeno i 10 giorni prima delle biopsie della prostata dovrebbe essere citata. Dato la comunanza di emorragia nella prostata e di sangue nell'urina o nello sperma dopo TRUSP con le biopsie, 274.275 credo che per i medici sia ragionevole fare un tempo interno dell'emorragia del modello (TBT). Ciò è una prova economica e facile eliminare un effetto della droga sulle piastrine che sarebbero associate con un rischio aumentato per emorragia prolungata dopo le biopsie multiple.

La gamma normale di Surgicutt TBT è di meno di 9 minuti. Surgicutt è disponibile con ITC, Inc. a www.itcmed.com. Il numero di servizio di assistenza al cliente degli Stati Uniti è (800) 631-5945. Secondariamente, un urologo o l'altro medico che progetta di fare le biopsie dovrebbe, come aspetto della routine, di controllare il CBC del paziente (emocromo), il conteggio delle piastrine assoluto, la pinta (tempo di protrombina) e il APTT (attivato tempo parziale della tromboplastina). Se il conteggio delle piastrine è normale (oltre 150.000) e la pinta, le PPTT e i TBT sono tutta entro i limiti normali, quindi tutto il rischio potenziale per l'emorragia significativa da TRUSP con le biopsie come conseguenza di un problema in relazione con il sangue si escluderebbe.

Se sanguinare è persistente dopo TRUSP con le biopsie, Proscar ad una dose di 5 mg un il giorno dovrebbe essere considerato. Anche di fronte alle anomalie di coagulazione, come dette precedentemente, un rapporto da Kearney et al. ha mostrato una profonda diminuzione nell'emorragia lorda (ematuria) con l'uso di Proscar. Si noti che questo studio ha fatto partecipare gli uomini con BPH e l'emorragia che ha accaduto era indipendente dalle biopsie della prostata.276 critici ai risultati di questo studio sono i rapporti supplementari che indicano il ruolo chiave che gli androgeni quali testosterone ed il diidrotestosterone (DHT) svolgono nell'aumento del VEGF.218.240.277 dovrebbe non sorprendere che Proscar e/o altri inibitori di formazione di DHT avrebbero la capacità di fare diminuire l'emorraggia dovuto il hypervascularity del tessuto conosciuto per accadere in BPH ed in PC.278

Come componente della cura complementare del paziente, i medici dovrebbero impiegare tali strategie farmacologiche in pazienti con emorragia persistente dopo TRUSP con le biopsie. Questo intervento considererebbe che l'uso delle droghe quale Proscar o altri 5 inibitori della alfa-riduttasi quale Avodart® (dutasteride) è efficaci a ridurre l'angiogenesi in virtù del fare diminuire VEGF all'interno del tessuto prostatico.

Ulteriormente, altri studi nei pazienti di cancro al seno hanno indicato che l'enzima COX-2 su-è regolato nel tessuto del cancro al seno e che questo è associato con un aumento nei vasi sanguigni del tumore (densità del microvessel) e in VEGF.279 sappiamo che molti pazienti del PC inoltre avranno sovraespressione di COX-2 e questo dovrebbe suggerire il trattamento tramite inibizione COX-2, sia via manipolazione dietetica o dalle droghe. Di conseguenza, in gestione di emorragia persistente dal tessuto della prostata o da tutto il tessuto che possono avere un aumento in vasi sanguigni dovuto l'attivazione della via di angiogenesi di COX-2/VEGF, queste misure sono opzioni ragionevoli da discutere con i vostri medici.

Non solo è la complicazione dell'emorragia della biopsia traumatica per il paziente, ma inoltre interferisce con l'interpretazione di altri studi d'investigazione dovuto gli effetti dell'emorragia all'interno della prostata. Per esempio, se il PC è diagnosticato e un RMI endorettale è suggerito per la valutazione, l'avvenimento di tutta l'emorragia intraprostatic significativa complicherà l'interpretazione del RMI perché il cancro e le emorragie entrambi dimostrano la stessa intensità bassa del segnale.280 richiederà un minimo di 8 settimane affinchè l'emorragia postbiopsy elimini sufficientemente per permettere che il RMI endorettale sia fatto nelle circostanze ottimali.

La preparazione del paziente per il TRUSP con le biopsie dovrebbe comprendere un corso di un giorno degli antibiotici profilattici (Cipro, Floxin, o Levaquin) e del clistere di una flotta per rimuovere la camera rettale.281-283

Il paziente dovrebbe ricevere un certo tipo di farmaco di dolore prima delle biopsie reali.284.285 è stupefacente che un dentista darà ordinariamente Novocain alle cavità dentarie della correzione, ma gli uomini che passano con 6-13 biopsie della loro ghiandola di prostata sono stati offerti l'analgesia locale soltanto per i 5-6 anni ultimi. Gli studi che mostrano l'efficacia nella riduzione del dolore dalla procedura di biopsia hanno utilizzato le iniezioni di lidocaina (1%) nel tessuto che circonda la prostata285-288 o hanno usato il gel della lidocaina (2%) come lubrificante per l'inserzione della sonda transrectal per fornire l'analgesia durante la procedura di biopsia.289.290 che è testimonianza triste che tali studi non sono stati fatti 10-15 anni fa e che attualmente meno di 50% dei pazienti che subiscono la biopsia sono offerti l'analgesia periprostatic o un certo altro approccio per diminuire il loro dolore.281,291,292

Sebbene distressing al paziente come TRUSP con le biopsie, l'uso di una sonda endorettale durante lo studio endorettale di RMI possa causare il disagio ed il dolore. Tutti lungo la strada della diagnosi, della valutazione e della gestione, il medico preoccupantesi dovrebbero essere sensibili a tutto l'emozionale o miseria che fisica l'uomo con il PC può incontrare. La strada dovrebbe essere lisciata ed il viaggio così reso più facile. L'inserzione di una sonda endorettale e l'inflazione del pallone che circonda la sonda possono essere una sorpresa sgradevole. Ho sentito che questo da molti uomini ha preso ignaro. È molto semplice da informare un paziente che sta progettando questa procedura circa il disagio possibile e da proporre le soluzioni alternative.

Forse una dieta liquida completa il giorno prima ed il clistere di una flotta finché chiaro nella mattinata del RMI endorettale non diminuisca il disagio perché la volta rettale sarà vuota. Il medico primario del paziente può anche prescrivere mg del valium 5 e Vicodin es, con 1 compressa di ogni farmaco da richiedere circa 30 minuti prima della procedura. Se il paziente non ha avuto esperienza priore di queste droghe, il suo medico potrebbe prescrivere alcune compresse extra di ciascuno in moda da potere sperimentare il paziente come ritiene dopo la presa della questa combinazione. Naturalmente, il paziente non dovrebbe consumare le bevande alcoliche o guidare quando queste droghe sono prese. Questo genere di approccio può cambiare l'esperienza del paziente da una caratterizzata da ansia e da dolore ad uno di sicurezza e di disagio accettabile.

(4) LUTS (sintomi più bassi dell'apparato urinario): Nel corso delle valutazioni di cui sopra che conducono ad una diagnosi del PC, per il medico non è raro incontrare gli uomini avere problemi con LUTS. I sintomi concernenti la lentezza della corrente urinaria, la difficoltà nell'inizio della minzione, il flusso intermittente della corrente, il gocciolamento dell'urina vicino alla conclusione di minzione, alzantesi alla notte per urinare (nicturia) ed altri sintomi sono catalogati obiettivamente dal punteggio di indice di sintomo di UCA. Ciò è descritta dettagliatamente nell'appendice F (forme) dell'iniettore.

Da questi problemi vengono le opportunità per il medico messo a fuoco su cura complementare. Può non solo diminuire i problemi causati da LUTS, ma inoltre implementa una strategia farmacologica che ha un effetto del anti-PC. L'efficacia dell'elaborazione multitask collega al fatto che, spesso, le nostre terapie, se scelta con attenzione, può suscitare i benefici multipli. Chiaramente, se LUTS è trattato con il finasteride (Proscar), inoltre stiamo iniziando i seguenti effetti biochimici:

  • Un'inibizione di tipo II della alfa-riduttasi 5, bloccante conversione di testosterone a DHT
  • Riduzione del fattore di crescita epidermico (EGF), particolarmente nella zona periuretrale293
  • Riduzione sia degli elementi ghiandolari che stromal all'interno della ghiandola di prostata294
  • Diminuisca in VEGF
  • Diminuisca nella densità del microvessel
  • Espressione in diminuzione del fattore di crescita di base del fibroblasto (bFGF)295
  • Giù-regolamento dell'espressione 296 del ricevitore dell'androgeno (AR)
  • Diminuisca nell'espressione genica IGF-1 nei pazienti 35di BPH
  • Morte programmata aumentata delle cellule delle cellule epiteliali 297del PC

Per aggiungere il complimento al beneficio, gli agenti (alpha-1-blockers) che migliori il flusso dell'urina colpendo il muscolo liscio periuretrale sono stati indicati per essere sinergici con Proscar nel causare gli apoptosi delle cellule della prostata.297 questi effetti non si limitano alla popolazione benigna delle cellule della prostata di BPH, ma sono inoltre operativi in PC. Nello studio dal Glassman et al., la terazosina (Hytrin), un alpha-1-blocker utilizzato nel trattamento del LUTS, è stata indicata per causare gli apoptosi delle cellule della prostata e per essere sinergica con Proscar. Nella nostra cura complementare dei pazienti del PC, possiamo scegliere le droghe che hanno modi multipli di azione biologica e in tal modo migliorare il risultato per i nostri pazienti. Cioè possiamo trattare LUTS e migliorare la qualità della vita per gli uomini con questi sintomi, mentre allo stesso tempo abbiamo un effetto benefico contro il PC.

La tabella 17 elenca alcuna della letteratura che cita l'attività dei mezzi di bloccaggio di alpha-1-adrenoreceptor nel causare la morte programmata delle cellule alle cellule della prostata, sia benigne che maligne. Del alpha-1-blockers utilizzato oggi negli Stati Uniti per trattare LUTS, due sono nella classe piperazinilica della chinazolina. Questi sono Hytrin (terazosina) e Cardura (doxazosin). Apoptosi di causa di questi agenti delle cellule del PC. Il terzo agente, Flomax (tamsulosina), un alpha-1-blocker nella classe del solfonamide, non ha gli effetti apoptotici di Hytrin o di Cardura.

Tabella 17. Le droghe usate normalmente per trattare LUTS possono causare gli apoptosi ed avere altri effetti contro il PC indipendente dell'androgeno (AIPC)

Questa tavola evidenzia come un medico che utilizza gli effetti a funzioni multiple delle droghe attualmente in uso può migliorare la cura complementare degli uomini con il PC. Questi risultati inoltre suggeriscono un ruolo possibile per questi agenti nella prevenzione del PC.

Droghe di studio

Popolazione delle cellule

Effetti biologici

Autore

Riferimento

Hytrin

BPH

Apoptosi aumentati

Glassman

297

Hytrin

BPH con il PC

Apoptosi aumentati; densità del microvessel (MVD) in diminuzione; Espressione di PSA in tessuto in diminuzione; VEGF identicamente

Kaledjian

241

Cardura

PC (AIPC)

Apoptosi aumentati via il giù-regolamento bcl-2

NG

298

Entrambe le droghe

BPH

Apoptosi in cellule epiteliali e stromal; espressione dell'alfa-actina del muscolo liscio in diminuzione

Chon

299

Entrambe le droghe

PC (AIPC)

Gli apoptosi delle cellule del PC sono aumentato indipendentemente dal blocco alpha-1

Benning

300

Entrambe le droghe

BPH e PC

Apoptosi aumentati di modo dipendente dalla dose

Kyprioanou

301

Entrambe le droghe

PC (AIPC)

Apoptosi sinergici con la radioterapia (RT) quando Hytrin o Cardura dato prima di o dopo il RT; BAX o caspase-3 non aumentato

Cuellar

302

LUTS inoltre ha altro ruolo potenziale nelle interazioni complementari di cura fra i pazienti del PC ed i loro medici--la scelta del trattamento primario del PC. Le scelte attualmente accettate della terapia primaria includono:

  • RP
  • RT affatto del genere, come

3D-conformal RT,

  • Brachytherapy convenzionali,
  • Tasso ad alta dose brachytherapy,
  • Fascio RT di Proton,

Fascio di neutrone RT;

  • Criochirurgia;
  • ADT;
  • Attesa vigile.

Nella regolazione dell'apparato urinario più basso significativo i sintomi che non sono rispondenti alle terapie disponibili, RP, fatto da un chirurgo, risolveranno l'emissione di LUTS. Al contrario, il RT aggraverà solitamente LUTS e non occasionalmente causerà i problemi con ritenzione urinaria TURP necessitante (resezione transuretrale della prostata). Ché RP compire a tale riguardo è la rimozione dell'uretra prostatica--il sito di compressione dal tessuto della zona di transizione della prostata. La zona di transizione è la parte dell'anatomia di zona della ghiandola di prostata che è aumentata significativamente di uomini con BPH, un problema che si presenta comunemente in collaborazione con il PC (si veda figura 4).

È ragionevole considerare, a tale riguardo, l'uso di ADT3, che combina un agente dell'LHRH-agonista quali Lupron, Zoladex, LA di Trelstar, o Viadur con un antiandrogen quali Eulexin, Casodex, o Nilandron e un inibitore della riduttasi dell'alfa 5 quali Proscar o Avodart come pure uno stampo alpha-1 alla luce dei dati presentati in tabella 17. Se il ADT3 più alpha-1-blocker è dato con altre misure complementari di cura, il paziente ha numerosi modi usare questa terapia con sia le strategie terapeutiche che prognostiche. Ciò è particolarmente vera negli uomini non fisicamente misura abbastanza subire un RP o in quelle con i fattori di rischio che suggerirebbero che il RP non sia probabile essere curativo. Ciò sarà discussa in una sezione successiva.

Valutazione

(5) scelta degli studi di sistema diagnostico per valutare fase in uomini recentemente diagnosticati con il PC: La cura complementare del paziente inoltre fa partecipare un medico abbastanza informato circa il PC per sapere quando non utilizzare i dollari di sanità nelle prove d'ordinazione di rendimento trascurabile nel workup di un paziente del PC. Ciò fa diminuire i costi ai pazienti, minimizza l'esposizione a radiazione ionizzante e riduce il carico di lavoro sul personale di sanità quando le prove inadeguate allo stato biologico del paziente non sono necessarie.

Ciò è particolarmente vera per le ricerche di CT del bacino e dell'addome. Tale studia fatto poco tempo dopo che la diagnosi è raramente anormale. L'eliminazione delle tali procedure costose ha potuto migliorare i fondi medici diretti a prova o al trattamento più produttiva. Nei pazienti recentemente diagnosticati del PC con massa di Gleason di di meno che (4,3)--convalidato da un laboratorio o da un patologo esperto--una ricerca di CT non è indicata a meno che lo PSA superi 20 ng/ml. In uno studio di 425 pazienti del PC, gli autori hanno concluso quello in pazienti asintomatici con carcinoma della prostata recentemente diagnosticato e non trattato ed i livelli di PSA del siero di meno di 20 ng/ml, la probabilità dei risultati positivi CT addominale/pelvico è estremamente - bassi (< 1,0%).303

Tabella 18. Le implicazioni di uso improprio di organizzazione studia nei pazienti recentemente diagnosticati del PC con uno PSA di < o = 10 ng/ml o < o = 20 ng/ml.

I pazienti il più recentemente diagnosticati con il PC sono sottoposti ad una ricerca dell'osso come pure le ricerche di CT del bacino e l'addome ed alcuni pazienti inoltre si consigliano per avere un RMI pelvico convenzionale. Lo spreco di sanità nella regolazione di un paziente recentemente diagnosticato che ha un punteggio convalidato di Gleason di di meno che (4,3) e uno PSA di < o = 10 ng/ml (esame dell'osso) o < o = 20 ng/ml (bacino di CT, addome, bacino di RMI), indirizza male i soldi e lo sforzo a partire da una strategia razionale che potrebbe offrire molto più orientamento al superstite del PC, al suo partner ed al suo medico.

Test diagnostico

Regolazione

Rendimento

Suggerimenti/ramificazioni

Ricerca dell'osso

PSA = 10 ng/ml

0.3-0.5% anormale (1 in 200-333)

Rinunci alla ricerca dell'osso; un risparmio di $76 milioni all'anno negli Stati Uniti

Ricerca di CT del bacino

PSA = 20 ng/ml

< 1% (< 1 in 100)

Rinunci all'esame del bacino di CT; un risparmio di $108 milioni all'anno negli Stati Uniti

Ricerca di CT dell'addome

PSA = 20 ng/ml

< 1% (< 1 in 100)

Rinunci all'esame addominale di CT; un risparmio di $108 milioni all'anno negli Stati Uniti

Bacino di RMI

PSA = 20 ng/ml

0,6% (1 in 150)

Rinunci al bacino di RMI; un risparmio di $160 milioni all'anno negli Stati Uniti

Totale

Un risparmio di $300-400 milioni ogni anno!

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