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Carcinoma della prostata

Lo stesso è inoltre vero per la ricerca dell'osso in pazienti recentemente diagnosticati con una linea di base uno PSA di 10 ng/ml o più di meno--supponendo che il punteggio di Gleason è di meno dello studio di 7,304 A da Chybowski et al. ha concluso che il valore predittivo negativo per una ricerca positiva dell'osso data un siero PSA inferiore o uguale a di 20 ng/ml era 99,7%. Soltanto 1 paziente su 306 con uno PSA inferiore o uguale a di 20 (PSA = 18,2) ha avuto una ricerca positiva dell'osso. Dei 207 pazienti con gli PSAs inferiore o uguale a di 10 ng/ml, nessuno hanno avuti una ricerca positiva dell'osso e soltanto un 1 dei 99 pazienti con uno PSA di più maggior di 10 e di meno che o l'uguale a 20 ha avuto una ricerca positiva dell'osso. Quindi sembra ragionevole rinunciare all'esame dell'osso nei pazienti di carcinoma della prostata recentemente diagnosticati e non trattati che hanno PSAs inferiore o uguale a di 10 ng/mL.305 in un altro studio, Oesterling et al. ha riferito che soltanto una ricerca anormale dell'osso da complessivamente ricerche di 200 ossa (0,5%) sia stata mancata se il requisito dell'esecuzione della ricerca dell'osso fosse i maggior di 10 ng/ml di PSA.306

Alla luce del fatto che sempre più gli uomini stanno diagnosticandi con i livelli di PSA < di 10, l'impatto sull'economia di sanità quando i medici ordinano queste prove ad un modo riflesso è disastroso. Supporre che 180.000 uomini recentemente sono diagnosticati ogni anno con il PC negli Stati Uniti e che almeno 70% di loro avrà livelli di PSA alla diagnosi inferiore a 10 ng/ml e un numero trascurabile avranno livelli di PSA maggiori di 20 ng/ml, lo spreco finanziario di sanità è vacillante (vedi la tabella 18).

Poichè il costo medio di una ricerca dell'osso, della ricerca di CT del bacino e della ricerca di CT dell'addome è $600 per prova, lo spreco nei dollari di sanità è ogni anno circa dollari $300 milioni! Se aggiungiamo a questo uno studio pelvico di RMI (non essere confuso con un RMI endorettale), il costo potrebbe ammontare a $400 milioni all'anno. Queste somme rappresentano le risorse economiche flagrante sprecate, abusate di tempo del tecnico, esposizione a radiazioni inutile ai pazienti ed inconveniente ai pazienti. Per di più, pensi a cui alcuni di questi soldi potrebbero fare nelle aree vero che hanno bisogno del supporto economico, sia dagli assicuratori privati o negli Stati Uniti al contribuente.

L'eccezione principale al di cui sopra è nel caso di un paziente con un punteggio di Gleason di (4,3) o più alto alla diagnosi. In una tal regolazione di alto punteggio di Gleason, caratterizzata dalle quantità significative di malattia del grado 4 e/o del grado 5, per esempio, (4,3), (4,4), (4,5), (5,4) e (5,5), del fenomeno della perdita di PSA deve essere considerato.127 tali pazienti possono avere bassi livelli di PSA, non insolitamente meno di 5, eppure hanno malattia metastatica da disossare. Tuttavia, deve essere sottolineato che tali pazienti hanno punteggi di Gleason di 8-10 ai tempi della diagnosi o nell'occasione che sono rebiopsied dovuto i risultati che suggeriscono il PC attivo.

Trattamento

(6) terapia di privazione del testosterone e le sue implicazioni ampie: Se c'è qualsiasi campo della gestione del PC che necessita una comprensione completa dal medico, è nel conoscere la gamma di effetti di ADT sulla fisiologia maschio. Una mancanza di tale comprensione priva il paziente di cura complementare disponibile che può significare la differenza fra successo e guasto nella vita del paziente. Ciò non solo si riferisce agli effetti collaterali d'impedimento o di minimizzazione dovuto il trattamento, ma anche alla conformità del paziente with la terapia--se rimarrà sui farmaci utilizzati in ADT o li fermerà dovuto gli effetti contrari.

Nell'inizio degli anni 80, ho cominciato a curare i pazienti del PC che usando la terapia antiandrogena congiuntamente ad un agonista di LHRH come uno dei primi collaboratori americani che lavorano con Fernand Labrie. La mia osservazione dei pazienti mi ha insegnato molto circa gli effetti di una menopausa maschio accelerata ed intensificata. L'abbassamento del testosterone del siero per castrare i livelli, definito come meno di 20 ng/dL (meno di 0,68 nmol/L), hanno provocato una gamma di segni e sintomi possibili che hanno variato da da uomo a uomo.

Alcuni di questi sintomi hanno accaduto acutamente, mentre altri si sono sviluppati col passare del tempo. Tuttavia, tutti erano potenzialmente importuni, se non aggravando, per il paziente. Se non trattato in un modo preventivo, tali segni e sintomi possono avere un impatto negativo sopra la salute globale del paziente.

Eccezione fatta per le vampate di calore e l'impotenza, molti sintomi che derivano dalla privazione dell'androgeno sono stati scontati dai medici come essendo dovuto la vecchiaia o dovuto i problemi di salute quali l'artrite o la malattia cardiaca. Tuttavia, questa costellazione delle anomalie del laboratorio e cliniche si sviluppa rapidamente altrimenti nei giovani o in uomini più anziani nei buona salute dopo l'inizio di ADT. Ciò suggerisce chiaramente che questi sintomi non siano dovuto “la vecchiaia„ ma è caratteristiche della sindrome della privazione dell'androgeno (ADS).

I sintomi di ADS sono direttamente o indirettamente dovuto il calo nel livello del testosterone che accade seguire orchiectomy o uso di un agonista di LHRH (LHRH-A) quali Lupron, Zoladex, LA di Trelstar, o Viadur. In pratica, gli uomini che sono castrati medicamente o chirurgicamente subiscono una forma accelerata ed intensificata di menopausa che maschio quella conduce a molti degli stessi sintomi che sono veduti in donne che passano attraverso la menopausa femminile. I pazienti curati con ADT combinato (agonisti di LHRH o orchiectomy più un antiandrogen quali Eulexin, Casodex, o Nilandron) possono avere sintomi più severi di ADS che quelli trattati con un agonista di LHRH o un solo orchiectomy. Ciò è perché l'uso supplementare di un antiandrogen inoltre contribuisce a bloccare il testosterone residuo dall'interazione ai recettori dell'androgeno situati in tutto il corpo. Gli agonisti di LHRH o orchiectomy sopprimono l'androgeno testicolare e non la sintesi dell'androgeno dalle ghiandole surrenali. Infatti, risultato orchiectomy di volontà nella produzione aumentata dei precursori adrenali dell'androgeno dovuto una stimolazione riflessa del tratto ipotalamo-ipofisario. Ciò causa una produzione aumentata del LH con una stimolazione di straripamento dell'ACTH, che aumenta la produzione dei precursori adrenali dell'androgeno (si veda figura 9).307

Come citato nella sezione su LUTS, l'aggiunta di Proscar provocherà un abbassamento ulteriore dell'effetto dell'androgeno. Ciò è dovuto la capacità di Proscar di bloccare la alfa-riduttasi degli enzimi 5 (tipo II), che converte il testosterone in DHT. DHT è quindi un metabolita di testosterone ed è cinque volte più potente del testosterone nella crescita di stimolazione delle cellule. Oltre a questo, Proscar inoltre giù-regola l'espressione del ricevitore dell'androgeno. Di conseguenza, non dovrebbe essere sorprendente che ADT3, come descritto precedentemente, avrebbe il più grande potenziale per gli effetti collaterali dovuto la privazione dell'androgeno, ma inoltre avrebbe un'più alta probabilità per avere un maggior effetto antitumorale sulla popolazione delle cellule del PC per molto la stessa ragione. Se dovessimo aggiungere ordinariamente l'uso di un alpha-1-blocker quali Hytrin o Cardura, dovremmo avere ancora maggiori effetti contro la popolazione del PC dovuto una diminuzione nella densità del microvessel, il giù-regolamento di bcl-2 e gli apoptosi migliorati (come discusso nella sezione su LUTS ed indicata in tabella 17).

Infatti, la designazione ADT4 ha potuto indicare l'aggiunta di un composto piperazinilico della chinazolina della classe di alpha-1-blocker al regime standard ADT3 di LHRH-A, del antiandrogen e dell'inibitore della alfa-riduttasi 5.

La privazione dell'androgeno con quattro agenti o ADT4 comprenderebbe l'uso sistematico di un agente della classe della chinazolina di alpha-1-blockers quali Hytrin o Cardura. Questi agenti non solo miglioreranno il flusso urinario, ma inoltre agiscono per migliorare gli effetti di ADT3. Di conseguenza, il regime tipico ADT4 includerebbe:

  • LHRH-agonista: Lupron, Zoladex, LA di Trelstar, o Viadur
  • Antiandrogen: Eulexin, Casodex, o Nilandron
  • inibitore 5-alpha-reductase: Proscar o Avodart
  • Alpha-1-blocker: Hytrin o Cardura

Come sottolineato più presto, c'è una gamma di effetti collaterali che possono essere veduti con l'uso di ADT. Questi effetti spiacevoli sono altamente variabili da da uomo a uomo. Alcuni uomini hanno sintomatologia clinica non significativa connessa con l'uso di ADT, mentre altri le dichiarano non possono funzionare con una qualità della vita ragionevole. La cura complementare del paziente dal medico nel usando ADT è vitale all'accettabilità di questa modalità molto importante utilizzata nel trattamento di carcinoma della prostata. Possiamo migliorare l'indice terapeutico di ADT trovando le soluzioni ai problemi che possono accadere come componente della sindrome della privazione dell'androgeno, o al ADS.

I segni ed i sintomi che fa parte dello spettro del ADS sono indicati in tabella 19. Questi sono divisi nei sistemi o tessuti colpiti e la natura e l'inizio dei sintomi, cioè, acuto e cronico. Di nuovo, è di importanza basilare per capire che ci sia la variabilità significativa dal paziente al paziente per quanto riguarda frequenza dell'avvenimento e la sincronizzazione di tutti i tali risultati.

Tabella 19. Sintomi acuti e cronici comunemente riferiti di ADS

Questi sono risultati possibili che possono accadere negli uomini che ricevono ADT. Molte di queste edizioni possono essere impedite, diminuito, o risolto come componente della cura complementare diretta verso il paziente del PC. Ciò migliora l'indice terapeutico di ADT. Il paziente del PC ed il suo partner, di conseguenza, hanno una qualità e una quantità migliori di vita.

Inizio e dettagli di sintomo

Sistema o tessuto colpito

Acuto (sintomi in < 2 mesi)

Cronico (sintomi in > 6 mesi)

Sessuale

Diminuisca nella libido; diminuisca nell'abilità erettile

Restringimento del pene; atrofia testicolare

Psicosociale

Oscillazioni di umore “; „ gridare facile

Depressione; ostilità

Ghiandola endocrina

Vampate di calore; controllo difficile della glicemia in pazienti con diabete

Ginecomastia (ingrandimento del seno)

Osteomuscolare

Perdita di energia, ritenente debole; dolori e dolori in giunti e muscoli

Diminuisca nella forza e nella resistenza; atrofia del muscolo; sintomi del tipo di affaticamento cronici; osteoporosi

Pelle e chiodi

Siccità aumentata

Assottigliamento della pelle; unghie fragili e rottura facilmente

Massa del corpo

Aumento di peso dovuto grasso corporeo aumentato; controllo di pressione sanguigna più difficile

Sistema nervoso centrale

Diminuisca nella memoria a breve termine

sintomi Alzheimer's del tipo di (difficoltà di memoria a breve termine, difficoltà di concentrazione, ecc. severi)

Ematologico

Anemia indipendente da perdita di sangue, dalla carenza di ferro o dalla partecipazione del midollo osseo

Anemia cronica

Urinario

Diminuisca o aumenti di sintomi urinarii

Lipidi

Aumenti di livelli del colesterolo e/o del trigliceride di LDL

Per valutare il significato dei sintomi comuni di ADS, abbiamo valutato 177 pazienti ormone-ignari del PC curati consecutivamente con un LHRH-agonista e un antiandrogen fra 1994-1997. Abbiamo chiesto ai pazienti di classificare la frequenza e la severità del ADS come assente (grado 0), occasionale (grado 1), frequente o ingombrante (grado 2), o richiedere terapia farmacologica (grado 3). All'infuori di perdita di libido e di impotenza, figure 10 e 11 descrivono i sintomi acuti e cronici il più comunemente riferiti. Classifichi soltanto 1, 2, o 3 risultati sono indicati.

Parecchi fattori relativi al paziente e correlati al trattamento sono stati trovati per influenzare l'incidenza e la severità dei sintomi di ADS (si vedano figure 12 – 14). Figura 12 descrive le vampate di calore riguardo all'età, figura 13 si riferisce all'intensità dell'anemia alle droghe specifiche utilizzate in ADT e figura 14 mostra l'effetto della durata di ADT sull'incidenza di perdita dell'osso.

Per concludere, l'incidenza e l'intensità di perdita dell'osso sono colpite dalla durata di ADT. Ciò suppone che il paziente su ADT non sta ricevendo le terapie concomitanti per impedire il riassorbimento dell'osso, per esempio, un bifosfonato più un supplemento dell'osso insieme con un programma di esercizio. Il meccanismo di perdita progressiva dell'osso durante il ADT collega al fatto che gli androgeni sono inibitori conosciuti della funzione di osteoclasto. Durante il ADT, questa inibizione è persa e gli osteoclasti sono attivati, tenendo conto la promozione di perdita dell'osso (riassorbimento). Il testosterone, quindi, è uno steroide anabolizzante per l'osso, il muscolo ed altri tessuti. La privazione degli androgeni spinge l'equilibrio verso il catabolismo o la ripartizione.

Chiaramente, un piano completo di cura che prende la salute globale del paziente del PC in considerazione deve esaminare l'impatto di ciascuno individuazione in relazione con annunci. La prevenzione delle conseguenze indesiderabili di ADT uguaglia con un più alto indice terapeutico, che a sua volta significa un più di alta qualità di vita per il superstite del PC. Di conseguenza, l'uso intelligente di ADT, come con tutta la terapia, dovrebbe considerare

  • Scopo terapeutico di ADT
  • Natura del trattamento continuo di ADT (neoadiuvante, discontinuo, o)
  • Età e salute generale globale del paziente
  • Grado di tolleranza dal paziente di vari effetti collaterali di ADT
  • Prevenzione o risoluzione di qualsiasi segni e sintomi del ADS
  • Immagine netta dei pro contro il contro

Per esempio, la durata di ADT neoadiuvante supera raramente 1 anno in pazienti che sono candidati per le terapie locali potenzialmente curative con il RT o la criochirurgia. Di conseguenza, tali pazienti hanno il rischio potenziale per i sintomi acuti tipici di ADS, ma non avvertiranno i sintomi cronici di ADS in alcuna misura significativa. I pazienti che possono partecipare a questo scenario includono quelli con il PC del gran-volume all'interno della prostata con l'estensione extracapsular (ECE). Tale prezzo dei pazienti migliore quando ADT è aperto usato (terapia neoadiuvante), prima del RT o della criochirurgia, fare diminuire sia il volume del cancro come pure il volume della ghiandola. Nell'iniettore, la nota #5 del medico trasmette una tal storia nel caso del paziente GB. Il paziente ha completato IMRT in 3 anni fa ed il suo PSA rimane piano a 0,4 ng/ml.

Anche con un medico altamente rispondente che è informato circa il ADS, i sintomi in relazione con annunci acuti compromettono invariabilmente gli stili di vita dei pazienti di carcinoma della prostata in buona salute e attivi. Ciò affida che in mandato determinati cambiamenti sono fatti nella dieta del paziente, nell'esercizio e nelle abitudini del lavoro durante il ADT.

I sintomi cronici di ADS sono molto più prevalenti nei pazienti del PC curati con ADT che attualmente sono riconosciuti ed alcuni sono quasi inevitabili in pazienti curati per più lungamente di 1 anno. Per tali pazienti, le strategie specifiche del trattamento devono essere implementate per minimizzare o impedire lo sviluppo del ADS cronico. Il ADS non trattato e cronico sinistro è progressivo con ADT in corso e spesso conduce ad altre complicazioni mediche. Le strategie preventive o attive utili contro i sintomi in relazione con annunci acuti sono indicate in tabella 20 e nei sintomi in relazione con annunci cronici in tabella 21.

Tabella 20. Trattamenti preventivi e attivi per i sintomi in relazione con annunci acuti

Sintomo in relazione con annunci acuto

Strategia di trattamento

Vampate di calore

Soia, genisteina, Megace, Depo-Provera,1 DES,2 o venlafaxina (Effexor)1

Dolori e dolori in giunti e muscoli

Acetaminofene, ibuprofene, Fosamax,1 Actonel,1 Aredia,1 o Zometa,1 supplemento più dell'osso, esercizio resistente, camminante

Affaticamento e ritenere debole

Camminando, allungamento del muscolo

Difficoltà di memoria

Ginkgo biloba,3 Eldepryl, esercizi di memoria, DMAE,3

Umore ed oscillazioni emozionali

Pazienza (può migliorare), Depo-Provera1

Anemia sintomatica (dispnea, dolore toracico, vertigini, debolezza severa)

Iniezioni dell'eritropoietina umana recombinante (Procrit1, Aranesp1); rivesta di ferro il completamento soltanto se carenza di ferro documentata tramite ferritina bassa o ricevitore elevato della transferrina del siero (> 28).3

Frequenza urinaria aumentata

Hytrin,1 Cardura,1 Flomax,1 pazienza

Impotenza e perdita di libido

Viagra,1 musa,1 (pallina intraurethral del alprostadil) o Caverject,1 o combinazioni di questi.

La 1 prescrizione del medico è richiesta per ottenere il farmaco.
2 non raccomandato in questa regolazione dovuto tossicità.
3 disponibile dai fornitori dell'alimento salutare, quale prolungamento della vita.

 

Tabella 21. Trattamenti preventivi e attivi per i sintomi in relazione con annunci cronici

Sintomi in relazione con annunci cronici

Strategia di trattamento

Perdita di massa e di forza del muscolo; peggio in pettorale, bicipite e quadricipite

Esercizio con i pesi leggeri

Obesità e ridistribuzione grassa

Approccio di zona dell'Omega Rx di Sears; esercizio regolare

Sindrome cronica di affaticamento

Camminando, l'esercizio regolare, evita l'inattività

Atrofia del pene

Viagra1 ed altri simili agenti

Ginecomastia

Radiazione del seno da impedire; liposuzione o chirurgia per trattare i casi stabiliti severi

Osteoporosi

Fosamax,1 Actonel,1 Aredia,1 o Zometa1 supplemento più dell'osso; vitamina D sintetica (Rocaltrol1); aerobica, camminando, esercizi resistenti

sintomi Alzheimer's del tipo di

Ginkgo biloba,3 DMAE;3 vedono i protocolli del prolungamento della vita in questo libro per il morbo di Alzheimer; attività leggenti ed altre distimolazioni

Livelli aumentati del colesterolo nel siero e del trigliceride

Approccio di zona dell'Omega Rx di Sears; se nessun aiuto, Lipitor,1 Pravacol,1 Zocor,1 Mevacor1 (può richiedere CoQ10 supplementare3)

La 1 prescrizione del medico è richiesta per ottenere il farmaco.
2 non raccomandato in questa regolazione dovuto tossicità.
3 disponibile dai fornitori dell'alimento salutare, per esempio, prolungamento della vita.

Nel passato, i pazienti che non erano candidati per la terapia locale sono stati curati tipicamente con il blocco continuo dell'androgeno. Armato con le nostre conoscenze attuali circa i segni ed i sintomi del ADS acuto e cronico, impediamo o correggiamo questi risultati con uno o più delle terapie elencate in tabelle 20 e 21.

Un altro approccio che evita la sintomatologia attribuibile a ADT cronico è con l'uso della privazione intermittente dell'androgeno (IAD). Secondo la durata richiesta di ADT, determinata individualmente per i pazienti, lo IAD può essere un metodo alternativo ragionevole. Ciò è un esempio di come la terapia dovrebbe essere individualizzata alla costituzione biologica del paziente. (La discussione di A su IAD con i grafici che indicano i risultati facendo uso di ADT2 contro ADT3 può essere trovata nell'iniettore.)

L'appoggio del paziente con le misure come alcuni di quelle discusse si riferisce a regolarsi quello è caratteristico di assistenza medica eccezionale. Ciò è l'essenza di medicina olistica. Ci sono altre emissioni di cura complementare che si riferiscono alle regolazioni di cura pre- e postoperatoria per un RP subente paziente, una criochirurgia, un RT e perfino un'attesa vigile. Alcune di queste edizioni e terapie possibili di risoluzione degne del vostri esame e discussione seguente con il vostro medico sono descritte in tabella 22.

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