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Dolore (cronico)

Gestione di dolore

L'approccio scientifico alla gestione di dolore richiede un approccio graduale, che utilizza gli interventi più a basso rischio in primo luogo. In molti casi, questi interventi più a basso rischio sono utili per l'alleviamento del dolore cronico. Per esempio, un esame recente ha trovato che l'esercizio e la terapia comportamentistica erano efficaci a dolore diminuente ed al funzionamento aumentante fra i pazienti con dolore cronico (Hassett 2011). Altri interventi nonpharmacologic che possono essere utili per dolore cronico comprendono la meditazione, la biofeed-back, l'agopuntura, la stimolazione elettrica e la chirurgia (NIH MedlinePlus 2012). Tuttavia, in quei casi che non rispondono alle opzioni iniziali del trattamento della gestione di dolore con gli interventi più a basso rischio, i pazienti con dolore cronico possono non avere altra scelta ma iniziare la terapia farmacologica.

La terapia farmacologica è una delle opzioni del trattamento più popolari per il controllo del dolore cronico. Mentre le raccomandazioni iniziali del trattamento varieranno basato sopra la diagnosi (per esempio, nocicettivo contro neuropatico), gli agenti più comunemente usati includono (Bajwa 2012):

  • analgesici dell'Non oppioide (acetaminofene e/o NSAIDs)
  • Oppioidi
  • Antidepressivi (triciclici ed inibitori di ricaptazione della serotonina-norepinefrina [SNRIs])
  • Farmaci antiepilettici (gabapentin, pregabalin ed altri anticonvulsivi)
  • Antispastichi
  • Agenti analgesici attuali

Gli effetti collaterali potenzialmente letali dei farmaci di dolore non quotati in borsa

In uno sforzo per alleviare soffrendo, molti pazienti cronici di dolore si girano verso gli analgesici non quotati in borsa quali acetaminofene o gli anti-infiammatori non steroidei (NSAIDs) (Hersh 2007). Tuttavia, poiché questi farmaci non richiedono una prescrizione da un medico, i pazienti possono supporre in modo errato che non devono stare attenti circa il dosaggio come con un analgesico di prescrizione. Di conseguenza, per i pazienti cronici di dolore è importante essere istruito circa gli effetti collaterali avversi più seri che possono accadere con gli analgesici senza ricetta medica popolari (Wilcox 2005).

Da quando in primo luogo è stato commercializzato nel 1955, l'acetaminofene ha quello diventato degli analgesici più ampiamente usati negli Stati Uniti. Nel 2008, circa 25 miliardo dosi di acetaminofene sono state vendute negli Stati Uniti da solo (FDA 2009). Sebbene l'acetaminofene possa essere sicuro una volta usato giustamente, può anche essere estremamente pericoloso. Per esempio, la dose eccessiva involontaria dell'acetaminofene è ogni anno responsabile delle circa 15.000 ospedalizzazioni ed è la causa principale di insufficienza epatica acuta negli Stati Uniti (Woodcock 2009). I brevetti che prendono l'acetaminofene dovrebbero seguire queste raccomandazioni (Saccomano 2008):

  • Non superi una dose massima di 4 grammi/giorno
  • Ricordi che molti farmaci di dolore di prescrizione inoltre contengono l'acetaminofene
  • Riconosca che l'acetaminofene inoltre è chiamato APAP, paracetamolo ed acetile-para-amminofenolo
  • Non usi con l'altro NSAIDs (senza visita medica), che aumenta il rischio di tossicità del rene
  • Non prenda con l'alcool, che aumenta il rischio di tossicità del fegato

NSAIDs quale ibuprofene ed il naprossene possono ridurre significativamente il dolore connesso con varie circostanze. Tuttavia, l'uso di NSAID inoltre è associato con gli effetti contrari significativi quali emorragia, la malattia dell'ulcera peptica, l'ipertensione, l'edema (cioè, gonfiamento), la malattia renale e l'attacco di cuore gastrointestinali (Peterson 2010). Per esempio, l'uso a lungo termine di NSAIDs può condurre a filtrazione glomerulare alterata, a necrosi tubulare renale e ad insufficienza renale infine cronica dalla sintesi d'interruzione della prostaglandina, che può alterare l'aspersione renale (diga 2002). Anche negli utenti di NSAID senza disfunzione evidente del rene, le irregolarità infracliniche nella funzione del rene a volte sono osservate (Ejaz 2004).

Aspirin (un tipo di NSAID) è comunemente usato trattare i dolori ed i dolori secondari come pure essendo prescrivendo alle dosi basse (cioè, 81 mg giornalmente) per la protezione del cuore e la prevenzione del colpo. Aspirin irreversibilmente inibisce un enzima chiamato cyclooxygenase-1 (COX-1) in piastrine, che è perché comporta un maggior rischio di emorragia (cioè, emorragia) che l'altro NSAIDs (Hersh 2007). Di conseguenza, i pazienti che prendono aspirin dovrebbero evitare l'uso simultaneo delle droghe e/o dell'alcool dell'anticoagulante (senza parlare con loro medico in primo luogo). Oltre ad emorragia, aspirin può anche causare gli effetti collaterali quali bruciore di stomaco, la nausea, vomitante, il dolore di stomaco, suonante nelle orecchie, nella perdita dell'udito e nell'eruzione (NIH 2011). Si veda figura 1 per ulteriori informazioni sul ruolo di ciclo-ossigenasi nelle reazioni infiammatorie.

Malgrado l'ampia varietà di terapie farmacologiche disponibili per i pazienti con dolore cronico, un rapporto recente pubblicato da un comitato di esperti internazionale ha precisato che gli schemi convenzionali correnti del trattamento stanno mancando di nell'efficacia e spesso impongono gli effetti collaterali inaccettabili (Coluzzi 2011). Per esempio, gli oppioidi sono la classe il più comunemente prescritta di farmaco negli Stati Uniti per sollievo a breve termine di dolore cronico, ma, la loro efficacia e profilo negativo di effetto collaterale hanno molti esperti che mettono in discussione il loro uso in questo modo; particolarmente poiché l'aumento nella disponibilità dell'oppioide è stato accompagnato da un'epidemia di abuso dell'oppioide e della dose eccessiva (Von Korff 2011; Friedrich 2012). Oltre al potenziale per dipendenza, i pazienti che cominciano la terapia dell'oppioide dovrebbero anche essere informati di altri effetti collaterali comuni, che includono (Friedrich 2012):

  • Costipazione
  • Nausea
  • Eccessiva sonnolenza
  • Prurito (cioè, prurito)
  • Emicrania
  • Depressione respiratoria

Secondo la scala “analgesica„ dell'organizzazione mondiale della sanità (WHO), gli oppioidi non sono raccomandati per dolore cronico a meno che il dolore possa essere descritto come moderato a severo e/o non ha risposto agli approcci precedenti del trattamento (dell'non oppioide). Le linee guida del xxpert di consenso raccomandano soltanto la terapia dell'oppioide per il controllo del dolore cronico (del non Cancro) una volta che tutto l'altro più a basso rischio ragionevole e gli interventi più a basso costo della gestione di dolore sono venuto a mancare (WHO 1990; Chou 2009).

In uno sforzo per ridurre il rischio di risultati avversi seri connessi con gli analgesici narcotici, il congresso recentemente ha affidato che in mandato FDA crea le strategie di diminuzione e di valutazione del rischio (REM), che richiede alle compagnie farmaceutiche di sviluppare i programmi educativi speciali per i medici e per i pazienti che sono prescritti questi farmaci potenzialmente pericolosi (Okie 2010). Mentre la terapia dell'oppioide può essere utilizzata per dolore cronico (del non Cancro) in un modo sicuro, deve essere iniziata correttamente e soltanto in popolazioni pazienti ristrette (cioè, i medici dovrebbero schermare con attenzione per i disturbi mentali e la storia di abuso di sostanza) (Edlund 2007; Chou 2009).

Oppioidi & disfunzione endocrina

La prova che collega l'uso a lungo termine dell'oppioide ad un declino nella funzione endocrina e nello squilibrio ormonale successivo sta accumulandosi da qualche tempo, ma i dati recenti hanno raccolto l'attenzione rinnovata (Katz 2009).

La struttura molecolare degli oppioidi li rende ben attrezzati per interferire con la funzione normale del sistema endocrino. La prova suggerisce che questa influenza si presenti nell'ipotalamo e l'ipofisi (regioni del cervello) e le gonadi (organi riproduttivi). Gli oppioidi tendono a fare diminuire la secrezione a rilascio di gonadotropina dell'ormone (GnRH) dall'ipotalamo, a loro volta facente diminuire il rilascio dell'ormone luteinizzante (LH) e l'ormone follicolo stimolante (FSH) dall'ipofisi (Katz 2009).

Questa rottura verso l'alto ha implicazioni significative, particolarmente riguardo alla capacità del sistema endocrino di produrre gli ormoni supplementari che contano ai livelli costanti di GnRH, di LH e di FSH. Come conseguenza di questa soppressione ipotalamico-ipofisi-gonadica di asse, l'uso a lungo termine degli oppioidi è associato con lo sviluppo del ipogonadismo (Katz 2009; Aloisi 2009). Gli oppioidi inoltre sono stati conosciuti per ridurre i livelli del testosterone, che è associato con i livelli di colesterolo aumentati e la sensibilità in diminuzione dell'insulina (Woodall 2011).

Fortunatamente, la maggior parte di queste anomalie possono essere identificate con prova del livello di ormone come pure storia del paziente ed esame fisico. La seguente tavola riassume alcuni problemi in relazione con la ghiandola comuni connessi con uso a lungo termine dell'oppioide (Woodall 2011; Vuong 2010; Merza 2010):

Problemi in relazione con la ghiandola comuni connessi con uso a lungo termine dell'oppioide
Capelli in diminuzione del corpo Sterilità
Disfunzione adrenale Libido in diminuzione
Ormone della crescita in diminuzione Osteoporosi
Anomalie ormonali varie Depressione
Disfunzione erettile Periodi mestruali sig.na

Le tre opzioni terapeutiche principali disponibili per i pazienti che avvertono questi effetti collaterali sono (Woodall 2011):

  1. Commuti ad un tipo differente di oppioide (cioè, rotazione dell'oppioide);
  2. Commuti ad un analgesico dell'non oppioide; o
  3. Terapia ormonale sostitutiva iniziata (terapia ormonale sostitutiva). Uno studio recente fra i pazienti cronici maschii di dolore ha concluso che la terapia sostitutiva a lungo termine del testosterone è stata associata con una qualità della vita aumentata ed ha fatto diminuire le valutazioni di dolore (Aloisi 2011).

droghe Centrale-agenti per sollievo dal dolore

L'attivazione cronica dei sensori periferici di dolore (nociceptors), come si presenta nell'osteoartrite, per esempio, può alterare il dolore neurale centrale che elabora col passare del tempo. La natura in corso di dolore cronico e la natura adattabile del sistema nervoso centrale sia contribuiscono alle alterazioni biochimiche che aumentano la sensibilità di dolore che inducono il cervello ad essere abituato ad elaborare il dolore. Questo fenomeno è conosciuto come sensibilizzazione centrale.

Quando il sistema nervoso centrale è stato “sensibilizzato„ per fare soffrire, le sensazioni dolorose possono essere aumentate perché non sono più soltanto una risposta nocicettiva, ma ora stanno rinforzande dai meccanismi all'interno del cervello e del midollo spinale (Mease 2011).

Quindi, il dolore cronico ha un elemento periferico e centrale.

La prova indica che i pazienti con l'osteoartrite del ginocchio sono più sensibili a dolore ad altri siti sul loro corpo dei comandi sani (Bradley 2004). Ciò è perché i cervelli della gente afflitta con dolore cronico si sono adattati ad elaborare il dolore e sono diventato iper-rispondenti agli stimoli dolorosi.

L'elemento centrale di dolore cronico non risponde alle terapie tradizionali quali i farmaco anti-infiammatorio perché non possono modulare la trasmissione di dolore all'interno del sistema nervoso centrale sensibilizzato. Di conseguenza, le droghe quali gli antidepressivi e gli antiepilettici possono complementare i farmaco anti-infiammatorio tradizionali modulando la biochimica centrale.

Nel caso delle droghe antidepressive, sembra che il meccanismo da cui forniscono il sollievo dal dolore sia in qualche modo indipendente dalle loro influenze d'alterazione (McCleane 2008), mentre gli antiepilettici alterano la segnalazione di dolore modulando la segnalazione del calcio nel cervello, che è inoltre un meccanismo da cui controllano i sequestri (Mease 2011).

Per molta gente con dolore cronico, le droghe centralmente agenti sono efficaci adiuvanti alle terapie tradizionali di dolore. Inoltre, perché l'elaborazione centrale è un elemento critico di dolore neuropatico, le droghe centrale-agenti sono un sostegno del trattamento in questa regolazione (Yalcin 2009).