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Preparazione chirurgica

Fasi di chirurgia

Il periodo preoperatorio

In una situazione ideale, i pazienti che subiscono la chirurgia avranno tempo adeguato prima dell'operazione di prepararsi emozionalmente e fisicamente. Questa preparazione probabilmente comprenderà il completamento dietetico come pure la preparazione mentale ed emozionale. I pazienti più sani sono quando entrano in chirurgia, più sani sono probabili avere luogo durante la fase postoperatoria.

Ciascuna delle tre fasi di procedura chirurgica posa le minacce differenti contro il benessere del paziente, sebbene ci possa essere considerevole sovrapposizione. La fase più variabile è la fase preoperatoria e o preparatoria. Nel caso della chirurgia di emergenza, questo periodo può essere limitato ad alcune ore (e nel caso del trauma alcuni minuti). Nella maggior parte dei casi, tuttavia, sia il gruppo paziente che chirurgico ha più lungamente preparare ed è durante questo periodo che molti interventi nutrizionali possono essere fatti. Una statistica trascurata è che fino a 50% dei pazienti ammessi agli ospedali sono senza alimenti (Patel 2005). Questa statistica sensazionale sottolinea l'importanza critica di intervento nutrizionale adeguato.

Due minacce significative contro il benessere del paziente durante il periodo preoperatorio sono progressione continuata della malattia che ha reso l'operazione necessaria (per esempio, un cancro crescente) e del grado del paziente di apprensione ed ansia. Determinate procedure preoperatorie, come digiuno prolungato, possono anche esercitare gli effetti negativi.

Progressione di malattia. Virtualmente tutti i processi di malattia che richiedono la chirurgia, compreso la lesione traumatica, impongono le minacce ossidative sostanziali contro il tessuto (DeWeese 2001). Per esempio, il danno ossidativo di iniziale (radicale libero) può essere causato dal rifornimento di sangue alterato mentre un tumore preme sulle navi importanti o devia il sangue dai tessuti sani. Le tossine possono essere liberate dal tessuto infettato o maligno o dal rilascio dei contenuti intracellulari, compreso gli enzimi proteina-offensivi, dalle cellule di morte (Michalik 2006).

Il sangue scaricato da circolazione normale nei vari compartimenti del corpo, quale l'addome, può stesso produrre il danno ossidativo (Potts 2006). Una risposta iniziale a danno ossidativo è infiammazione, che è puntata su che distrugge il tessuto non sano o che invade gli agenti infettante. Mentre l'infiammazione si sviluppa, tuttavia, il danno supplementare dell'ossidante è prodotto dai globuli bianchi che sono attirati verso l'area segnalando i prodotti chimici chiamati citochine e chemokines (Ceriello 2006). Molte di queste cellule, specialmente globuli bianchi hanno chiamato i neutrofili, specie reattive tossiche dell'ossigeno del rilascio, che causano ulteriore danno di tessuto (De la Fuente 2005).

Similmente, nel caso delle infezioni, la risposta immunitaria potente del corpo chiama le cellule infiammatorie al tessuto infettato, in cui essi olii del fonditore di distacco che ossidano i lipidi in membrane cellulari, inducendo le membrane a colare e le cellule a morire (2005 rigido). L'infiammazione inoltre cambia le pareti del vaso sanguigno, rendente li “colanti„ e permettenti che le componenti del sangue filtrino nei tessuti, causando il gonfiamento e la perdita di proteine del plasma (Thurston 2000). Queste reazioni ossidative ed infiammatorie alterano la funzione locale del tessuto e fiaccano il corpo delle proteine, dei minerali e di altre sostanze necessarie per il mantenimento la pressione sanguigna normale e della salute globale del tessuto (caduta 2005).

Una dieta sana ed i supplementi nutrizionali appropriati possono contribuire a preparare un paziente per chirurgia massimizzando le riserve delle proteine, degli acidi grassi essenziali, delle vitamine e dei minerali. La sostanza nutriente specifica ed i supplementi possono anche contribuire a sostenere il sistema immunitario, a minimizzare il danno ossidativo ed a tenere l'infiammazione sotto controllo.

Stress psicologico. Psicologico e stress emotivo riduce la funzione immune del corpo e rende la gente più vulnerabile alla malattia. Gli scienziati oggi capiscono che molto di questo effetto sia mediato dalle strutture del cervello che influenzano la produzione degli ormoni indotti da stress (per esempio, corticosteroidi) (Leonard 2005; Straub 2005). Ogni persona che subirà una procedura chirurgica, non importa come minore, ha certo grado di ansia circa la procedura, i suoi risultati e le complicazioni potenziali. I risultati delle procedure chirurgiche sono migliorati quasi sempre entro un periodo di pianificazione preoperatorio ragionevolmente lungo, che dà il gruppo chirurgico ed il paziente un'opportunità massima per la preparazione fisica e tecnica. Eccessivamente lungamente i periodi preoperatori, tuttavia, possono essere associati con gli importi aumentati della preoccupazione, dell'ansia e dello sforzo; questi fattori possono avere un impatto negativo sui risultati chirurgici (Pucak 2005).

La frase spesso ripetuta “si rilassa appena„ è non solo interamente inefficace, ma c'è anche prova che i pazienti “ordinati„ di rilassarsi realmente l'esperienza hanno aumentato i livelli di sforzo. Invece, uno di interventi più efficaci per ridurre i livelli di sforzo pazienti è comunicazione; i pazienti con un alto livello di cosiddetta alfabetizzazione di salute sono conosciuti per avere le più brevi degenze in ospedale, meno complicazioni e migliori risultati globali (lupo 2005; Schillinger 2002). L'alfabetizzazione di salute è facile da raggiungere; l'associazione per la chiara comunicazione sanitaria promuove un programma chiamato “mi chiede 3,„ quale raccomanda che i pazienti ottengano le seguenti 3 domande risposte a da un medico per quanto riguarda tutta la malattia o trattamento:

  1. Che cosa è il mio problema principale?
  2. Che cosa devo fare?
  3. Perché è per me importante fare questo?

Ottenere queste domande risposte a è un punto importante nel miglioramento dell'alfabetizzazione di salute e nella riduzione dei livelli di sforzo. Inoltre, molti medici apprezzano essere chiesta di presentare le informazioni ai pazienti in questo formato.

Altre strategie non sanitarie per la riduzione l'ansia preoperatoria e dello sforzo sono state indicate per essere utili nei vari livelli. L'ipnosi è stata trovata per essere efficace nella riduzione sia l'ansia preoperatoria che delle complicazioni postoperatorie (Lambert 1996; Rapkin 1991). Una tecnica relativa ha chiamato le immagini guida, in cui in un terapista esperto lavora con il paziente per prevedere lo basso sforzo ed i concetti positivi, inoltre è stata documentata per ridurre l'ansia, sicuro abbassa l'impulso e la pressione sanguigna ed accorcia le degenze in ospedale (Halpin 2002; Norred 2000). In altri studi, i pazienti che usando le immagini guida hanno richiesto 50% meno farmaco di dolore che i comandi (Tusek 1997a, b).

Digiuno preoperatorio. Praticamente dall'inizio dell'anestesia generale per chirurgia, medici hanno si sono preoccupati per gli effetti di uno stomaco pieno su un paziente incosciente. Il rischio principale è aspirazione dei contenuti dello stomaco nei polmoni, che possono causare l'infiammazione, l'infezione e la morte severe. Le pratiche moderne dell'anestesia, tuttavia, quale controllo attento delle vie respiratorie del paziente, monitoraggio vicino ed uso selettivo delle droghe anestetiche appropriate ha ridotto drammaticamente questo rischio (Brady 2003). Periodi di digiuno, come il tradizionale “niente per via orale (o NPO) dopo che mezzanotte„ sulla notte prima che l'ambulatorio possa produrre la disidratazione, la glicemia bassa e varie altre complicazioni. Sempre più, gli anestesisti stanno riconoscendo sia il valore biologico che psicologico dei pazienti di permesso un'assunzione orale ragionevole, almeno dei liquidi, fino a circa 4 ore prima della procedura chirurgica. I pazienti sono incoraggiati a discutere questa pratica con i loro medici con un gran vantaggio su chirurgia.

Controllo del glucosio. Il prolungamento della vita inoltre suggerisce che i pazienti con controllo difficile del glucosio discutano il trattamento insulinico intensivo con il chirurgo prima di chirurgia. Gli studi indicano quell'da insulino-resistenza indotto da chirurgia, conducente ai livelli elevati del glucosio durante la chirurgia, gli aumenti il rischio di complicazioni e la morte. Il trattamento insulinico intensivo, una procedura in cui il glucosio livella è controllato molto attentamente durante la chirurgia, può contribuire a ridurre le complicazioni e più basso il rischio di morte (van den Berghe 2001). La gamma raccomandata del glucosio è di 80 – 120 mg/dL. Tuttavia, questa pratica non è standard in ospedali e non richiede il monitoraggio intensivo dagli infermieri e da altri membri del gruppo chirurgico. Tuttavia, a causa dei benefici, i pazienti possono volere discutere il trattamento insulinico intensivo con il loro gruppo chirurgico per vedere se è autorizzato.

Terapia di Aspirin. I pazienti possono anche volere discutere la terapia di aspirin prima di chirurgia. Aspirin è un antipiastrinico ben noto usato per la prevenzione di attacco di cuore ed attenuare il danno degli attacchi di cuore in corso. Alcuni studi hanno suggerito che la terapia di aspirin potesse avvantaggiare i pazienti sicuri prima di chirurgia, particolarmente i pazienti di cuore e quelli che subiscono l'endoarterectomia carotica (Mangano 2002). Tuttavia, perché aspirin colpisce la capacità del sangue di coagularsi, nessun paziente della chirurgia dovrebbe cominciare la terapia di aspirin a meno che nell'ambito del controllo diretto del loro gruppo chirurgico.

L'operazione stessa

La procedura chirurgica stessa è la fase sopra cui i pazienti hanno il meno controllo. A partire dal momento il paziente entra nella sala operatoria, virtualmente tutte le funzioni vitali è rilevato dai membri del gruppo chirurgico. “Il ABCs,„ o le vie respiratorie, respirare e la circolazione, sono diretti tipicamente dall'anestesista. Mentre molti agenti anestetici sono puntati su che raggiungono l'incoscienza e che dirigono il dolore, molti altri farmaci sono dati all'impulso di sostegno e la pressione sanguigna, impedisce la perdita di sangue e di infezione e contro gli effetti collaterali di altri farmaci. Non è insolito affinchè un paziente avverta gli effetti di più di 10 farmaci durante la procedura chirurgica importante. Le trasfusioni di sangue possono anche avere effetti spiacevoli, particolarmente riguardo a stato del calcio (Spiess 2004).

Mentre ogni farmaco ha suo scopo, inoltre hanno effetti indesiderati inevitabili, con molti farmaci che sono ossidanti potenti ed altri che stimolano le risposte immuni o infiammatorie, specialmente nei polmoni, che direttamente sono esposti ai gas anestetici inalati (Patel 2002; Yang 2001). La maggior parte dei farmaci hanno effetti sulla capacità del fegato di disintossicare altre droghe e tossine. Gli anestesisti progettano tipicamente con attenzione la matrice dei farmaci per minimizzare questi effetti. Recentemente è stato indicato che un certo numero di gas anestetici più comunemente usati realmente assicuri una certa protezione contro danno ossidativo (Sivaci 2006; Johnson 1996).

L'ossigeno fornito durante la procedura è stessa una benedizione mista. Critico per il mantenimento dei processi cellulari normali e la guarigione arrotolata adeguata, l'ossigeno supplementare inoltre produce i livelli aumentati di specie reattive dell'ossigeno che possono danneggiare i tessuti. Le procedure chirurgiche stesse sono conosciute per ridurrsi fare circolare i livelli di vitamine A, E ed altri antiossidanti naturali (Luyten 2005; Schindler 2003). La buona nutrizione pre- e postoperatoria, con un'attenzione speciale per il mantenimento dello stato antiossidante adeguato, può contribuire a minimizzare questi effetti; gli studi sull'amministrazione degli antiossidanti durante la chirurgia stanno mostrando una certa promessa (Canbaz 2003; Xia 2003).

La maggior parte dello sforzo fisiologico prodotta tramite un'operazione è il risultato di danno di tessuto diretto dal taglio, dagli organi di pressione, di suturazione ed altrimenti di manipolazione e da altre strutture. Il flusso sanguigno riduttore produce l'ischemia (mancanza di ossigeno), con conseguente morte delle cellule e rilascio delle componenti intracellulari che producono un ambiente acido. Gli enzimi liberati dalle cellule danneggiate possono più ulteriormente danneggiare il tessuto adiacente.

Quando il flusso sanguigno è ripristinato ad un'area ischemica, la lesione di riperfusione accade, con ossigeno improvvisamente elevato livella causare il danno ossidativo transitorio ed il flusso sanguigno ripristinato tossine ampe del tessuto in circolazione generale (Michalik 2006). Le molecole dell'ossidante producono la stessa specie di danneggiamento delle membrane cellulari (perossidazione lipidica) come il processo stesso di malattia (2005 rigido). Similmente, il danno dell'ossidante provoca la stimolazione dei processi infiammatori ed il rilascio delle citochine, con ulteriori ferite dell'ossidante provocate dalle cellule infiammatorie che attaccano il tessuto danneggiato (Michalik 2006; Potts 2006; De la Fuente 2005). Mentre questa risposta infiammatoria rappresenta le prime fasi di guarigione, può essere esagerata e contribuire spesso sia ai fattori di sforzo locali che sistemici che impediscono, piuttosto del recupero (Angele 2005).

Per concludere, sebbene non un fattore principale durante gli organismi batterici e fungosi dell'operazione, possa accedere alle aree normalmente sterili del corpo, particolarmente durante i cosiddetti casi sporchi, in cui l'intestino o altri organi naturalmente contaminati deve essere aperto. Il drenaggio degli ascessi e l'altro tessuto infettato possono anche permettere l'entrata degli organismi contagiosi nel tessuto altrimenti sterile, mettente la fase per un'infezione postoperatoria, con le sue conseguenze ossidative ed infiammatorie relative (Angele 2005).

L'ossidante e gli sforzi infiammatori non sono limitati alla regione chirurgica. L'ambulatorio stesso ora ampiamente è riconosciuto come sforzo infiammatorio sistemico che può provocare ferite nelle aree lontano rimosse dal sito chirurgico (Frass 2001; Kawahito 2000). Per esempio, l'ambulatorio può urtare la funzione dei vasi sanguigni durante la procedura, causante l'instabilità di pressione sanguigna (Williams 1999).

Alcuni degli effetti più profondi delle procedure chirurgiche possono urtare il tratto gastrointestinale. Ora c'è prova concreta che l'ambulatorio (ed anestesia) possono produrre “gli effetti dell'intestino colante„, permettendo l'entrata delle tossine e dei microrganismi nella circolazione e colpendo i risultati a lungo termine (Mangiante 2005). Molti chirurghi e anestesisti ora si interessano all'uso delle sostanze nutrienti antiossidanti e dimodulazioni durante la chirurgia migliorare questi effetti (Angele 2005; Calder 2004).

Il periodo postoperatorio (di recupero)

Durante la fase postoperatoria, il paziente ed il gruppo chirurgico hanno molte opportunità di collaborare a massimizzare i contributi nutrienti al processo di recupero e di guarigione. Come nel periodo preoperatorio, il considerevole beneficio è stato dimostrato dagli interventi non sanitari quali l'ipnosi e le immagini guida. L'ultimo, in particolare, è stato indicato per ridurre il dolore, l'ansia e la durata del soggiorno in pazienti che subiscono le diverse procedure chirurgiche (Antall 2004; Halpin 2002; Lambert 1996).

Le più grandi minacce biologiche contro il paziente postoperatorio risultano dalle relazioni complesse fra ricrescita del tessuto curativo, infiammazione e l'infezione. Una certa quantità di infiammazione è necessaria per le curativo-citochine arrotolate adeguate ed altri mediatori infiammatori sono richiesti per la produzione del fattore di crescita endoteliale vascolare, che è vitale per l'assicurazione del rifornimento di sangue forte al nuovo tessuto (Khanna 2001, 2002). Le cellule infiammatorie ed i loro prodotti chimici inoltre sono richiesti di combattere la minaccia sempre presente dell'infezione; tuttavia, l'eccessiva infiammazione può anche alterare il processo di guarigione.

L'ossigeno supplementare è una parte molto frequente del regime terapeutico postoperatorio; i chirurghi sono naturalmente ansiosi di fornire l'ossigeno adeguato per rispondere alle esigenze metaboliche aumentate del tessuto rapidamente di guarigione (Alleva 2005; Gottrup 2004). La guarigione arrotolata è conosciuta per essere accelerata dai livelli moderatamente elevati dell'ossigeno del tessuto. Infatti, l'ossigenoterapia iperbarica (trattamento dell'ossigeno alle pressioni alto-che-normali) ora è usata per il trattamento delle ferite lento-curative e di molte ustioni (Gajendrareddy 2005), dove è stato indicato per aumentare i livelli di fattore endoteliali vascolari della crescita (Patel 2005).

Come con l'ossigenoterapia di intraoperatorio, tuttavia, questo beneficio non è senza suoi costi in termini di livelli aumentati del tessuto di specie reattive dell'ossigeno. Una miscela giudiziosa di rifornimento di ossigeno aumentato con il completamento antiossidante sembra fornire ai benefici curativi arrotolati di massimo l'esposizione sistemica minima ai radicali liberi dell'ossigeno (Alleva 2005; Patel 2005; Muth 2004; Sen 2002).

Oltre alle ferite ed al danno di tessuto inflitti da chirurgia stessa, i pazienti postoperatori sono a rischio di una serie di complicazioni causate da mobilità in diminuzione. Le complicazioni iniziali comprendono il crollo parziale del polmone che deriva dalla respirazione bassa e dolorosa (Westerdahl 2005), dalle infezioni della vescica dai cateteri insiti (verde 1995), dall'infiammazione locale della ferita curativa (Larsen 2003) e dall'infiammazione causata dai coaguli di sangue che si sviluppano nelle estremità inferiori nonmoving (Vucic 2003). Queste complicazioni sono così comuni, infatti, che gli interni chirurgici sono insegnati a che “il vento mnemonico, innaffia, ferisce, cammina„ quando tenendo conto delle fonti probabili di febbre nei giorni postoperatori primissimi (mucchio 2006). Tutte queste complicazioni sono il risultato dei processi infiammatori amplificati da chirurgia. La modulazione nutrizionale della risposta infiammatoria può aiutare smussato queste complicazioni (Calder 2004).

Forse la complicazione postoperatoria più severa è lo sviluppo delle ulcere di pressione, o delle piaghe da decubito. Queste ulcere si sviluppano ai punti di pressione in pazienti che sono incapaci o poco disposti (a causa di dolore) di spostare le loro posizioni a letto; i segni in anticipo del loro sviluppo possono essere presenti in due ore di pressione che è applicata (Bansal 2005). La pressione costante riduce il flusso sanguigno locale, producendo l'ischemia (livelli riduttori dell'ossigeno) e la mancanza di sostanze nutrienti. Questa situazione rapidamente produce i livelli aumentati del tessuto di residui metabolici (per esempio, acido lattico) e finalmente provoca la morte delle cellule, con il rilascio delle tossine e degli enzimi nel tessuto adiacente. Ancora una volta, l'infiammazione è avviata in tessuto precedentemente sano, attirante le cellule infiammatorie che causano ulteriore danno di tessuto. La necrosi (morte delle cellule) può accadere molto rapidamente in queste ulcere, con conseguente sviluppo di masse potenzialmente grandi dei morti e del tessuto di morte, che sono un focolaio per i batteri.

Per queste ragioni, le piaghe da decubito possono essere pericolose. La loro prevenzione è una delle priorità principali del gruppo chirurgico nel periodo postoperatorio. Lo stato nutrizionale difficile è un fattore di rischio importante per il loro sviluppo (Domini 2005) e molti interventi nutrizionali sono conosciuti per essere utili (Desneves 2005; Breslow 1993).

La guarigione arrotolata adeguata inoltre richiede sia l'energia che un rifornimento adeguato dei materiali da costruzione chimici di nuovo tessuto. I requisiti delle calorie, della proteina e delle vitamine nel periodo postoperatorio sono superiori a praticamente qualunque altro periodo nella vita di un adulto (Ellis 1991). Precedentemente, i chirurghi hanno limitato acutamente l'importo ed il passo delle alimentazioni postoperatorie, credente l'intestino ha avuto bisogno di lungo periodo di recupero dall'anestesia e dalla chirurgia. Oggi, la maggior parte dei chirurghi riconoscono la natura critica di ripristino iniziale delle alimentazioni, preferibilmente dall'itinerario gastrointestinale (Grimble 2005; Fearon 2003). Questa pratica è stata indicata non solo massimizzare l'assunzione nutrizionale, ma inoltre riduce “gli effetti dell'intestino colante„ prodotti tramite infiammazione sistemica in risposta a chirurgia (Mangiante 2005).

Per concludere, l'ambulatorio sopprime la risposta immunitaria (Angele 2005). Per questo motivo, il rischio di infezione, già elevato tramite l'operazione stessa, aumenta ancora su nel periodo postoperatorio mentre tutti i rami del sistema immunitario emergono lentamente dal loro stato depresso. Molte sostanze nutrienti contribuiscono al recupero postoperatorio del sistema immunitario ed il nuovo campo del immunonutrition si è sviluppato intorno ad una comprensione crescente degli effetti di determinate sostanze nutrienti sulle risposte immuni ed infiammatorie (Alvarez 2003).