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Aritmia

Strategie convenzionali di trattamento

Parecchie strategie sono disponibili per il trattamento delle aritmia e l'approccio varia secondo il tipo di aritmia. Per bradicardia, o la frequenza cardiaca lenta, uno stimolatore cardiaco può essere impiantato per contribuire ad assicurare i battiti cardiaci abbastanza rapidamente. Tacchycardias (frequenza cardiaca veloce) e le fibrillazioni (frequenza cardiaca irregolare) possono essere trattati con i farmaci per rallentare la frequenza cardiaca. Una procedura ha chiamato gli usi di cardioversione corrente elettrica, sincronizzata o non sincronizzata (defibrillazione) con il ciclo cardiaco, per trattare la frequenza cardiaca anormalmente veloce (tachiaritmia) o l'attività elettrica non coordinata & irregolare nel cuore (fibrillazione). Un'altra opzione del trattamento comprende l'ablazione delle parti di tessuto del cuore da cui i segnali elettrici impropri stanno nascendo. Inoltre, poiché la fibrillazione atriale aumenta il rischio ischemico del colpo, i farmaci dell'anticoagulante quali warfarin (Coumadin®) o il debigatran (Pradaxa®) sono usati per impedire la formazione del coagulo di sangue nella gente con questa aritmia (Gallego 2012; Uff 2012; MayoClinic 2011a).

Questa sezione descriverà parecchie considerazioni del trattamento dell'aritmia:

Manovre vagali

Può essere possibile fermare un'aritmia che comincia sopra i ventricoli usando le manovre vagali che colpiscono il nervo vago, che è una parte del sistema nervoso responsabile del controllo dei battiti cardiaci. Alcuni esempi di queste manovre, che inducono spesso la frequenza cardiaca a rallentare, includono trattenere il vostro respiro e la tensione (manovra di Valsalva), dunking il vostro fronte in acqua ghiacciata e la tosse; un medico può potere raccomandare altre manovre per rallentare un battito cardiaco veloce (NHLBI 2011b).

Farmaci

Le aritmia possono essere trattate con vari farmaci. Il tipo di presente dell'aritmia e le caratteristiche uniche di ogni paziente determinano quale tipo di droga dovrebbe essere usato e come. Poiché la valutazione clinica delle aritmia e dell'algoritmo che i medici impiegano per determinare la migliore strategia farmacologica del trattamento è complessa, questo protocollo non discuterà tutti ruoli specifici delle droghe nei vari tipi di aritmia. Piuttosto, descriveremo la classificazione di base delle droghe che possono essere utilizzate come componente della gestione farmacologica dell'aritmia. Gli individui con qualunque tipo di aritmia dovrebbero consultare un medico con esperienza in gestione dell'aritmia da valutare e curare correttamente.

Un metodo di classificazione chiamato il sistema di Vaughan-Williams è ampiamente usato categorizzare gli agenti antiaritmici basati sui loro effetti sul sistema elettrofisiologico del cuore. Questo sistema di classificazione caratterizza i farmaci antiaritmici come segue (Weirich 2000; Ganjehei 2011; Homoud 2008):

Agenti della classe I: Stampi di Sodio-Manica. Gli agenti antiaritmici della classe I più ulteriormente sono sottoclassificati come classe IA, agenti di IC o, di IB secondo quanto bloccano forte i canali del sodio. Gli esempi degli agenti della classe I includono il procainamide (Procanbid®), la disopiramide (Norpace®) e il flecainide (Tambocor®).

Agenti della classe II: Stampi o “betabloccanti„ beta adrenergici. Alcuni betabloccanti comuni sono carvedilolo (Coreg®), metoprololo (Lopressor®) e propranololo (Inderal®).

Agenti della classe III: Stampi di Potassio-Manica. Le droghe in questa classe includono il sotalolo (Betapace®), il dofetilide (Tikosyn®) e il ibutilide (Corvert®).

Agenti della classe IV: Calci-antagonista. Alcune medicine comuni che rientrano in questa categoria includono l'amlodipina (Norvasc®), il diltiazem (Cardizem®), il verapamil (Calan®).

Altri agenti: Ci sono parecchi farmaci antiaritmici di cui i meccanismi sono complessi e/o non completamente capiti; sono raggruppati solitamente in questa categoria. Una droga frequentemente usata che rientra in questa categoria è digossina (Campbell 2001).

Dovrebbe essere notato che Vaughan-Williams System presenta alcune considerevoli limitazioni perché alcune droghe – quale amiodarone (che tipicamente è considerato agente della classe A III) per esempio – esibiscono le azioni caratteristiche di più di una classe di Vaughan-Williams (Schmidt 2011). Di conseguenza, i medici non possono contare solamente sulla classificazione degli agenti antiaritmici in questo modo quando determina la migliore strategia della droga per ogni paziente.

Più nuove alternative ad amiodarone – budiodarone e dronedarone

L'amiodarone (Cordarone®) è uno il più delle volte degli agenti antiaritmici usati perché efficacemente tratta le aritmia ventricolari potenzialmente micidiali; inoltre è utilizzato nella gestione della fibrillazione atriale (Siddoway 2003; Singh 2005). Tuttavia, può causare alcuni effetti collaterali seri, compreso lo sviluppo del tessuto fibroso nella disfunzione della tiroide e dei polmoni (uz 2012 di Maseeh; Van Herendael 2010). Di conseguenza, una droga capace di consegna dell'efficacia simile con meno effetti collaterali sarebbe un agente antiaritmico di promessa (Morey 2001).

Una ragione per cui l'amiodarone può causare gli effetti collaterali significativi è che rimane a lungo nel corpo (IE, ha un'emivita molto lunga) e può accumularsi in tessuti (Morey 2001; Muratore 2009).

Budiodarone e il dronedarone (Multaq®) sono simili ad amiodarone sia nella struttura chimica che nel meccanismo di azione. Tuttavia, sono metabolizzati più rapidamente dell'amiodarone, potenzialmente con conseguente meno accumulazione del tessuto e effetti collaterali (muratore 2009). Dronedarone è stato approvato da Food and Drug Administration (FDA) nel 2009 per la fibrillazione atriale ed il flutter atriale; il budiodarone ancora sta subendo le prove a partire dal periodo di questa scrittura (FDA 2009; Ezekowitz 2012).

I test clinici e le analisi dei dati hanno indicato che entrambe nuove droghe hanno profili di effetto collaterale e di efficacia comparabili o superiori (almeno in alcuni aspetti) ad amiodarone.

Dronedarone

In un'analisi completa dei dati da 4 prove che comprendono quasi 6000 oggetti con la fibrillazione atriale, il trattamento con il dronedarone ha ridotto significativamente il rischio del colpo confrontato al trattamento del placebo (Dagres 2011). In un'altra analisi, questi dati di raggruppamento da 39 prove del trattamento della fibrillazione atriale, dronedarone di volta sono stati indicati di nuovo per ridurre il rischio del colpo e per produrre meno eventi aritmici che l'amiodarone e l'amiodarone è stato indicato per essere associato con un più alto tasso di mortalità che il dronedarone. Tuttavia, il dronedarone non era efficace ad impedire la ricorrenza della fibrillazione atriale quanto l'amiodarone (Freemantle 2011).

Dronedarone è associato a un aumentato rischio della morte, del colpo e dell'infarto cardiovascolari in pazienti con la fibrillazione atriale permanente (IE, coloro che non può essere convertito in ritmo cardiaco normale). Di conseguenza, FDA non consiglia che medici prescrivono il dronedarone a questa popolazione (FDA 2011).

Budiodarone

In uno studio di 12 settimane, i pazienti con la fibrillazione atriale e uno stimolatore cardiaco precedentemente impiantato che si è fermato che prende gli agenti antiaritmici per un periodo sufficiente “lavano fuori„ la droga dai loro sistemi sono stati trattati con il budiodarone per 12 settimane. Nel gruppo che riceve la dose elevata della droga (600 mg due volte al giorno), la tachicardia atriale/fibrillazione atriale è stata ridotta di 74% (Ezekowitz 2012).

Sebbene più studi siano necessari prima del dronedarone e/o il budiodarone possa essere asserito inequivocabilmente come superiore o inferiore ad amiodarone, i dati finora suggeriscono che questi agenti possano trasformarsi in in una considerazione importante del trattamento per i pazienti scelti dell'aritmia.

Cardioversione elettrica

In alcuni casi dell'aritmia, la cardioversione (IE, il processo di consegna della scossa elettrica esterna attraverso il petto al cuore) può essere utilizzata per risistemare il cuore al suo ritmo normale. La macchina utilizzata per consegnare la corrente elettrica è chiamata un defibrillatore (Hebbar 2002a; Karitè 2008; Sucu 2009).

Terapia di ablazione

Un'altra tecnica impiegata spesso per trattare le aritmia è ablazione del catetere. Questa procedura comprende l'inserzione di un catetere sottile del cavo in un vaso sanguigno nell'inguine, nel braccio, o nel collo, che poi è guidato al cuore. L'energia di radiofrequenza poi è consegnata attraverso il cavo per generare il calore e distruggere (rimuovere) le piccole sezioni del tessuto nel cuore responsabile dell'avviamento dell'aritmia (Davoudi 2012). Altre tecniche di ablazione comprendono l'applicazione dell'ultrasuono freddo (IE, “crioablazione ") o ad alta frequenza estremo tramite il catetere per distruggere il tessuto aritmogenico (Narayan 2012; Joseph 2012).

Dispositivi impiantabili

Il trattamento per le aritmia del cuore può anche comprendere l'uso di un dispositivo impiantabile. Parecchi tipi di tali dispositivi sono attualmente disponibili.

Stimolatore cardiaco

Uno stimolatore cardiaco è un dispositivo impiantabile e a pile che è utilizzato nei casi della frequenza cardiaca lenta o irregolare. L'impianto dello stimolatore cardiaco comprende chirurgicamente disporre il dispositivo sotto la pelle, vicino alla clavicola. Un conduttore isolato collega il dispositivo alla destra del cuore, in cui permanentemente sarà ancorato. Nei casi dei ritmi cardiaci lenti o anormali, il dispositivo emette un segnale elettrico che stimola il cuore al battito ad un tasso normale. Il dispositivo rimane tipicamente in “commutato fuori„ dal modo quando il battito cardiaco è normale (NHLBI 2011a; ExitCare 2012).

Cardioverter-defibrillatore impiantabile

Nella fibrillazione ventricolare, che è un disordine potenzialmente pericoloso, un cardioverter-defibrillatore impiantabile (ICD) può essere disposto vicino alla clavicola sinistra, similmente ad uno stimolatore cardiaco. Il ICD non spegne e non controlla i battiti cardiaci continuamente. Funge da stimolatore cardiaco nei casi di bradicardia ed invia gli impulsi elettrici ad alta energia per risistemare il cuore nei casi della fibrillazione ventricolare o la tachicardia (Estes 2011; Vlay 2009; NHLBI 2011a).

Trattamenti chirurgici

In alcuni casi, l'ambulatorio può essere il trattamento raccomandato per le aritmia del cuore.

Maze Procedure

Questa procedura comprende fare le incisioni chirurgiche negli atrii, che guariscono nelle cicatrici con attenzione disposte che forzano gli impulsi elettrici cardiaci per viaggiare lungo una via di preregolamento e per indurre il cuore a battersi efficientemente. Il risultato sfregia le frontiere della forma e crea “un labirinto„ affinchè l'impulso elettrico viaggi avanti. Piuttosto che facendo uso di un bisturi, le cicatrici possono essere create usando “un cryoprobe„ per applicare freddo estremo o un dispositivo di radiofrequenza che applica il calore. Poiché questa procedura richiede la chirurgia a cuore aperto, è in genere riservata per i pazienti che non rispondono ad altri tipi di trattamenti (Nakamura 2012; MayoClinic 2011a).

Chirurgia del bypass coronarico

L'ambulatorio del bypass coronarico o l'innesto del bypass coronarico (CABG) è realizzato nei casi della coronaropatia severa con la frequente tachicardia ventricolare. Questa procedura può contribuire a migliorare il rifornimento di sangue al cuore ed a ridurre la frequenza della tachicardia ventricolare (MayoClinic 2011a).

Prevenzione del colpo nella fibrillazione atriale

Una complicazione potenziale importante della fibrillazione atriale è colpo ischemico che si presenta come conseguenza di sangue che stagna e che si coagula negli atrii di fibrillazione. Il coagulo di sangue può poi viaggiare al cervello ed alloggiare in un vaso sanguigno, causante un colpo ischemico. Di conseguenza, i farmaci dell'anticoagulante, che riducono la probabilità dei coaguli di sangue che si formano, sono una strategia importante di colpo-prevenzione in pazienti con la fibrillazione atriale (Davoudi 2012).

Senza anticoagulanti, il tasso di colpo ischemico in pazienti con la fibrillazione atriale è circa 5% all'anno. Con la terapia dell'anticoagulante, il tasso di colpo è ridotto a meno di 1,5% (voi 2012; Davoudi 2012). I diluenti del sangue più comunemente usati includono il warfarin (Coumadin®), il clopidogrel (Plavix®) e aspirin. Le raccomandazioni standard, compreso quelle dall'istituto universitario americano dei medici del petto, dichiarano che i pazienti con la fibrillazione atriale ad un più a basso rischio del colpo dovrebbero essere prescritti una dose di aspirin che varia giornalmente da 75 a 325 mg mentre i pazienti ad ad alto rischio dovrebbero essere warfarin prescritto (voi 2012). Il warfarin ha un indice terapeutico stretto, che si riferisce ad una gamma molto piccola della dose in cui è efficace come anticoagulante. Sotto questa gamma, il composto è inefficace e sopra questi livelli è estremamente tossico; quindi, i pazienti su warfarin devono essere controllati molto attentamente (Martin 2012). Tuttavia, non tutti i pazienti sono candidati adatti per la terapia del warfarin, nel qual caso aspirin e il clopidogrel possono essere usati insieme per ridurre il rischio del colpo; sebbene questa combinazione aumenti il rischio dell'emorragia (emorragia) e non sia approvata dalla FDA per la prevenzione del colpo in individui con la fibrillazione atriale (Connolly 2009).

Le altro droghe dell'anticoagulante includono il debigatran (Pradaxa®), apixaban (EliquisTM) (Martin 2012) e rivaroxaban (XareltoTM), che inibiscono le componenti della cascata di coagulazione del sangue. Il debigatran inibisce un fattore di coagulazione chiamato trombina, mentre gli altri tre sono inibitori diretti del fattore XA, una componente della cascata di coagulazione (Van Mieghem 2012). Il debigatran è stato approvato per la prevenzione del colpo e la ricerca ha trovato che 150 mg di debigatran due volte al giorno possono essere superiori a warfarin per la profilassi del colpo (Schwartz 2010). Sulla base dei test clinici, tutte e tre le droghe – debigatran, apixaban e rivaroxaban – hanno ridotto significativamente l'avvenimento del colpo emorragico rispetto a warfarin (Van Mieghem 2012). Soltanto il debigatran ha ridotto l'avvenimento del colpo ischemico rispetto a warfarin, ma gli altri due composti eseguito come pure warfarin (Van Mieghem 2012; Martin 2012).

I vantaggi di Pradaxa® contro warfarin includono:

  • Inizio rapido di azione
  • Effetti prevedibili e coerenti dell'anticoagulante
  • Potenziale basso per interazione della droga droga
  • Nessun requisito del monitoraggio dell'analisi del sangue dell'anticoagulante
  • Vantaggi preliminari di sicurezza e di efficacia contro warfarin basato su testa a testa iniziale, dati di duro punto finale
  • Nessuna necessità di mantenere i bassi livelli di vitamina K. La vitamina K insufficiente promuove la calcificazione arteriosa.

Gli svantaggi di Pradaxa® contro warfarin includono:

  • Nessun antidoto per l'inversione di effetto di sovra-anti-coagulazione. Quando troppo warfarin è dato e l'INR del paziente indica che sono a rischio di un'emorragia importante (o stanno sanguinando patologico), la vitamina K può essere iniettata immediatamente per invertire l'effetto dell'anticoagulante del warfarin. Se troppo Pradaxa® è preso, non c'è antidoto immediato.
  • Nessun dati a lungo termine di sicurezza su Pradaxa® (il caso con le droghe virtualmente tutto il recentemente approvate)
  • Più costoso del warfarin