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Fenomeno di Raynaud

Diagnosi e trattamento convenzionale

Diagnosi

Il fenomeno di Raynaud può essere uno stato difficile da diagnosticare perché ha un insieme complesso delle cause, che possono agire dai vari meccanismi differenti ed i segni ed i sintomi possono variare. L'obiettivo primario della diagnosi è di determinare se qualunque condizione medica di fondo sta contribuendo ai segni ed ai sintomi clinici, come questo permette che il medico distingua primario dal fenomeno di Raynaud secondario (Baumhakel 2010).

Il fenomeno di Raynaud primario è diagnosticato ha basato su parecchi criteri (Stewart 2012):

  • Una storia degli attacchi, avviata da freddo o dallo sforzo, comprendente entrambe le mani. La conservazione del diario degli attacchi e prendere le fotografie delle aree colpite sono utili. La storia anche può rivelare i fattori, quali le droghe o le attività (per esempio, fumando) quell'iniziato o aggravare gli attacchi (Goundry 2012). I clinici possono anche effettuare “una prova del ghiaccio,„ in cui le mani del paziente sono sommerse in ghiaccio o l'acqua ghiacciata per osservare tutto il colore cambia (Delp 1986).
  • Mancanza di necrosi (morte del tessuto) o altri segni di danno di tessuto.
  • Nessuna storia dei segni o dei sintomi fisici di qualsiasi stato di fondo.
  • I vasi sanguigni normali nel chiodo piegano, l'area intorno al chiodo, in base a capillaroscopy. Capillaroscopy è una prova non invadente in cui il medico esamina il popolare del chiodo sotto un microscopio speciale. Una prova positiva (per esempio, capillari giganti ed emorragie minuscole) elimina Raynaud primario a favore di Raynaud secondario e può essere un segno della sclerosi sistemica iniziale (Herrick 2012; Cutolo 2008). Dopo che il fenomeno di Raynaud è diagnosticato, seguito capillaroscopy è suggerito approssimativamente ogni 6 mesi (Cutolo 2008).

Le prove di laboratorio diagnostiche comprendono l'emocromo, la velocità di eritrosedimentazione (esr) e la selezione antinucleare dell'anticorpo (ANA). Il medico può anche valutare i livelli dell'ormone tiroideo ed eseguire i raggi x per confermare là non è costola cervicale, una circostanza in cui una costola extra a volte si sviluppa insieme con una vertebra nel collo. Ciò può colpire il flusso sanguigno, particolarmente alle armi (Herrick 2012).

Alcuni specialisti usano una tecnica di rappresentazione chiamata la termografia. In questo approccio, la reazione delle dita ad un'esposizione moderatamente fredda della temperatura è controllata facendo uso di attrezzatura specializzata destinata per valutare il mutamento di temperatura. Questa prova è costosa ed utilizzata raramente nella regolazione di pronto intervento (Ammer 1996; Herrick 2012).

Le prove supplementari sono effettuate per differenziare secondario dal fenomeno di Raynaud primario (Herrick 2012):

  • Livelli degli autoanticorpo che potrebbero significare la presenza di malattia autoimmune di fondo. Gli autoanticorpo possono indurre il sistema immunitario ad attaccare il proprio tessuto del corpo.
  • Doppler arterioso e/o grande rappresentazione della nave se l'aterosclerosi nelle grandi arterie è sospettata.
  • Dermatoscopia o oftalmoscopia, oltre a capillaroscopy, identificare le anomalie capillari.

La presenza di ulcerazioni delle dita o delle dita del piede è solitamente un segno del fenomeno di Raynaud secondario e che suggerisce che la causa (per esempio, un disordine attuale del tessuto connettivo) debba essere esaminata (Goundry 2012).

Trattamento convenzionale

Fenomeno di Raynaud primario. La maggior parte della gente con il fenomeno di Raynaud primario può essere curata conservativamente con gli approcci di stile di vita. (Baumhakel 2010). Le considerazioni importanti di stile di vita includono:

  • Vestendosi calorosamente, negli strati (Mayo Clinic 2011c).
  • Tenendo le estremità riscaldano (calzini, guanti, o guanti caldi d'uso) (Mayo Clinic 2011c).
  • Prevenzione toccando qualche cosa che vibri (Stewart 2012).
  • Il abbandono del fumo, dal fumo è un vasocostrittore ben noto (Levien 2010).
  • Evitando caffeina, che è un vasocostrittore (Levien 2010).  
  • Prevenzione dello stress emotivo (Levien 2010).

Tuttavia, se i sintomi sono a lungo frequenti ed ultimi, il farmaco può essere necessario (vedi la tabella 1). La maggior parte delle droghe usate per trattare il fenomeno di Raynaud primario e secondario promuovono la vasodilatazione o sopprimono la vasocostrizione. Sebbene parecchie droghe siano state studiate, pochi sono approvati da Food and Drug Administration (FDA) per il trattamento del fenomeno di Raynaud (Stewart 2012; Levien 2010).

I calci-antagonista sono tipicamente la prima linea di trattamento per Raynaud primario e di questi, la nifedipina (per esempio, Adalat®, Afeditab®, Procardia®) è stata il più ampiamente usato (Herrick 2011, 2012).

Fenomeno di Raynaud secondario. L'approccio più importante in gestione del fenomeno di Raynaud secondario è di trattare lo stato di fondo (Herrick 2011). I pazienti inoltre devono seguire gli stessi approcci di stile di vita di quelli con Raynaud primario ed i calci-antagonista sono inoltre il trattamento medico prima linea per i sintomi del Raynaud. Tuttavia, gli individui con il fenomeno di Raynaud secondario che non rispondono ai calci-antagonista possono avere bisogno di altri farmaci, che sono elencati in tabelle 1 e descritto qui sotto (Baumhakel 2010).

I pazienti con le ulcere, la necrosi, o la cancrena possono essere ospedalizzati e ricevere le prostaglandine e/o gli inibitori endovenosi phosphodiesterase-5 (PDE-5). Quelli con la sclerosi sistemica di fondo possono anche essere trattati con l'antagonista doppio del ricevitore dell'endotelina bosentan (Tracleer®) per impedire lo sviluppo di nuove ulcere (Baumhakel 2010). Bosentan è approvato per trattare l'ipertensione arteriosa polmonare (Gabbay 2007). Funziona interferendo con l'interazione fra la proteina endothelin-1 ed i ricevitori cellulari. Il grippaggio fra la vasocostrizione di queste due cause ed interferire con questo processo lo impedisce (Clozel 1994; Channick 2001).

Calci-antagonista (CCB). Queste droghe rappresentano il trattamento prima linea per il fenomeno di Raynaud semplice primario e secondario che non risponde ai cambiamenti di stile di vita; la nifedipina (per esempio, Procardia®) è una droga comunemente usata e ben esaminata in questa classe (Lambova 2009; Herrick 2011, 2012). Un aspetto importante del trattamento è di cominciare con la dose più bassa e poi gradualmente la aumenta finché i sintomi non migliorino. le formulazioni del Esteso-rilascio spesso causano meno effetti collaterali e sono solitamente buono tollerate (Herrick 2012). Una rassegna completa di 18 randomizzati, controllata con placebo, studi in doppio cieco dei calci-antagonista in pazienti con il fenomeno di Raynaud primario ha trovato queste droghe principali alle riduzioni significative della severità (rapporto di riproduzione di circa 33%) e della frequenza degli attacchi (Thompson 2005).

Inibitori Phosphodiesterase-5 (PDE-5). Queste droghe funzionano, in parte, migliorando la vasodilatazione ossido-dipendente nitrica. Gli studi sulla loro efficacia sono misti e sono usati solitamente quando altre droghe vasodilatatori non sono efficaci (Herrick 2012). Uno piccolo studio su sildenafil (Viagra®) in pazienti con la sclerosi sistemica ha riferito che la droga ha migliorato il flusso sanguigno alle dita, con il massimo beneficio che è raggiunto dopo alcuni mesi del trattamento; inoltre ha contribuito a guarire le ulcere sulle dita. Tuttavia, durante lo studio, molti partecipanti hanno sviluppato le nuove ulcere mentre ricevevano il trattamento, indicante che la droga non impedisce le nuove ulcere la formazione (Herrick 2012; Brueckner 2010).

Due nuovi inibitori PDE5 stanno studiandi per il fenomeno di Raynaud. Udenafil (Zydena®) è un più nuovo inibitore PDE5 che è più selettivo per PDE5 che i composti precedenti, che inibiscono altri tipi di fosfodiesterasi pure (Paick 2008; Cantato 2012). Un test clinico che ha analizzato 52 partecipanti ha paragonato il udenafil all'amlodipina del calcio-antagonista (Norvasc®) per il trattamento del fenomeno di Raynaud secondario; nessuna differenza nel numero medio degli attacchi al giorno fra i 2 gruppi è stata osservata (clinicaltrials.gov (a) 2012). Un altro test clinico, valutante il composto d'investigazione PF-00489791, è stato completato nel 2011, ma non ci erano il dell'inizio del 2013 risultati disponibili (clinicaltrials.gov (b) 2012).

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). Una rassegna completa di 3 studi sull'efficacia di captopril (Capoten®) o di enalapril (Vasotec®) rispetto a placebo in pazienti al fenomeno di Raynaud primario ha trovato le differenze non significative fra captopril e placebo sul numero medio degli attacchi per settimana e piccolo aumento nella frequenza degli attacchi con enalapril (Stewart 2012). Ciò nonostante, i medicinali ancora sono prescritti a volte poiché i diversi pazienti possono ricevere un certo beneficio.

Antagonisti del ricevitore dell'angiotensina II. Queste droghe a volte sono usate da solo o inoltre con i calci-antagonista per trattare il fenomeno di Raynaud. Tuttavia, c'è poca prova per sostenere la loro efficacia e queste droghe possono essere meno efficaci in pazienti con Raynaud secondario alla dermatosclerosi che in quelli con la forma primaria della malattia (Gliddon 2007; Herrick 2012).

Inibitori di ricaptazione della serotonina. La serotonina funge da vasocostrittore e migliora la coagulazione del sangue; quindi, gli inibitori di ricaptazione della serotonina hanno il potenziale di facilitare i sintomi di Raynaud in alcuni pazienti (Herrick 2012). Gran parte della prova per il loro uso proviene dagli studi finalizzati o dagli studi clinici molto piccoli, soprattutto con fluoxetina (Prozac®). Uno studio che ha iscritto 26 pazienti con il fenomeno di Raynaud primario e 27 pazienti con il fenomeno di Raynaud secondario hanno paragonato i trattamenti di sei settimane a fluoxetina ed a nifedipina ed ha riferito una frequenza e una severità in diminuzione degli attacchi in entrambi i gruppi del trattamento, ma il significato statistico è stato visto soltanto per i pazienti curati con fluoxetina. Ulteriormente, i confronti fra i sottogruppi di pazienti hanno rivelato che le donne e quelle con il fenomeno di Raynaud primario hanno mostrato la migliore risposta (Coleiro 2001). D'importanza, alcuni studi hanno riferito che i sintomi peggiorano con gli inibitori di ricaptazione della serotonina, mentre altri hanno riferito che gli effetti non sono differenti che che cosa può essere osservato con placebo (Lambova 2009; Levien 2010).

Statine. Parecchi studi suggeriscono che la terapia di statina per i pazienti con il fenomeno di Raynaud secondario alla sclerosi sistemica possa ridurre il numero di nuove ulcere sulle dita o sulle dita del piede. Le statine hanno parecchi effetti, che includono la soppressione dell'infiammazione, il miglioramento della funzione del vaso sanguigno e l'inibizione della proliferazione del muscolo liscio, che può ridurre il danneggiamento del rivestimento dei vasi sanguigni connessi con il fenomeno di Raynaud. Alcuni studi hanno indicato che le statine possono ritardare il danno vascolare, ma prova insufficiente esiste per raccomandarli come droga di norma (Kuwana 2006; Abou-Raya 2008; Herrick 2012).

Prostacicline. L'infusione endovenosa dell'epoprostenolo dei prostacylins (Flolan®, Veletri®), del treprostinil (Remodulin®) e del iloprost è un trattamento della scelta in pazienti con il fenomeno di Raynaud secondario severo che sviluppano le ulcere sulle loro dita o dita del piede. Gli studi hanno trovato che questi farmaci riducono la severità e la frequenza degli attacchi di fenomeno di Raynaud ed aiutano la guarigione delle ulcere del dito del piede e del dito, mentre il iloprost fa diminuire l'infiammazione connessa con la malattia. Sebbene ci sia una forma orale di iloprost, gli studi sono misti per quanto riguarda la sua efficacia (Lambova 2009). Uno studio presentato alla riunione annuale 2011 dell'istituto universitario americano dell'associazione della reumatologia dei professionisti del settore medico-sanitario della reumatologia ha trovato che la dietanolammina orale di treprostinil della prostaciclina, che è una forma del sale del treprostinil analogico della prostaciclina, ha migliorato la percezione dei pazienti delle loro ulcerazioni disponibile del cambiamento e dei sintomi di fenomeno di Raynaud (Selbold 2011). Questa droga è d'investigazione soltanto a partire dal periodo di questa scrittura.

Gli individui con l'ulcerazione delle loro dita o dita del piede dovuto mancanza di flusso sanguigno richiedono il primo soccorso immediato. Questi pazienti sono curati tipicamente con la terapia endovenosa della prostaglandina, il farmaco di dolore e gli antibiotici. I pazienti possono anche ricevere le terapie dell'anticoagulante e antipiastriniche, malgrado la mancanza di prova per la loro efficacia. Gli antagonisti del ricevitore Endothelin-1 come bosentan possono anche essere usati per sopprimere la vasocostrizione. Due test clinici di bosentan hanno trovato che la droga ha ridotto il numero di nuove ulcere del dito del piede o del dito, ma non ha guarito le ulcere attuali (Herrick 2012).

Tabella 1:  Farmaci usati per trattare fenomeno di Raynaud

(Fonti: Stewart 2012; Baumhakel 2010, salvo indicazione contraria)

Classe

Generico/marca commerciale

Effetti collaterali potenziali

Droghe antipertensive vasodilatatori, compreso gli analoghi della prostaciclina

Bosentan (Tracleer®), idralazina (Apresoline®), iloprost

Emicrania, arrossendosi, itching, naso semiliquido, gola irritata, altri sintomi freddi, bruciore di stomaco (Medline più 2010)

stampi Alfa-adrenergici

Doxazosin (Cardura®), indoramin, prazosina (Minipress®), terazosina (Hytrin®)

L'ipotensione, vertigini, emicrania, martellante il battito cardiaco, nausea, la debolezza, obesità, cambia in colesterolo del sangue (Mayo Clinic 2010a).

Inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)

Captopril (Capoten®), cilazapril, enalapril (Vasotec®), fosinopril (Monopril®), lisinoprin (Prinivil®, Zestril®), moexipril (Univasc®), perindopril (Aceon®), quinapril (Accupril®), ramipril (Altace®), trandolapril (Mavik®)

Tosse a secco, livello aumentato del sangue-potassio (iperkaliemia), affaticamento, eruzione, vertigini, emicranie, problemi di sonno, battito cardiaco rapido (Mayo Clinic 2010b)

Antagonisti del ricevitore dell'angiotensina-Ii

Candesartan (Atacand®), eprosartan (Teveten®), losartan (Cozaar®), olmesartan (Benicar®), telmisartan (Micardis®), valsartan (Diovan®)

Dolore di emicrania, di vertigini, di sventatezza, di congestione nasale, della parte posteriore e di gamba, diarrea (Mayo Clinic 2011a)

Calci-antagonista

Nifedipina (Adalat®, Afeditab®, Procardia®), amlodipina (Norvasc®), felodipina (Plendil®)

Costipazione, emicrania, battito cardiaco rapido, vertigini, eruzione, sonnolenza, arrossirsi, nausea, gonfiore dei piedi e gambe più basse (Mayo Clinic 2010c)

Nitrati

Trinitrato glicerilico, dinitrato dell'isosorburo, mononitrate dell'isosorburo

Emicrania, vertigini, irritazione cutanea (Chung 2009)

Vasodilatatori periferici e droghe relative

Cilostazolo (Pletal®), pentossifillina (Pentoxil®, Pentopak®, Trental®)

La febbre, digiuna o battito cardiaco irregolare, dolore toracico, sanguinamento anomalo (raramente), mal di stomaco (meno comune) (Mayo Clinic 2011b; Mayo Clinic 2012a)

Inibitori di ricaptazione della serotonina

Citalopram (Celexa®), escitalopram (Lexapro®), fluoxetina (Prozac®), fluvoxamina (Luvox®), paroxetina (Paxil®, Pexeva®), sertralina (Zoloft®)

La nausea, la sonnolenza, la bocca asciutta, l'eruzione, l'emicrania, la diarrea, il nervosismo, l'agitazione o l'irrequietezza, insonnia, hanno ridotto il desiderio sessuale o l'orgasmo di raggiungimento della difficoltà, incapacità di mantenere una costruzione (disfunzione erettile), ha aumentato la sudorazione, l'obesità (Mayo Clinic 2010d)

Inibitori della fosfodiesterasi type-5

Sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®), verdenafil (Levitra®, Staxyn®)

L'indigestione, il bruciore di stomaco, il naso semiliquido, i dolori del muscolo e la rigidezza (con Cialis®), emicrania, la visione temporanea cambia (offuscamento della vista compreso), freddo suda (con Viagra® e Levitra®) (Mayo Clinic 2012b; Mayo Clinic 2012c; Mayo Clinic 2012d)

Statine

Atorvastatine (Lipitor®)

Emicrania, raucedine, dolore o tenerezza intorno agli occhi ed al naso soffocante o semiliquido doloroso o difficile più lombo-sacrale o laterale degli zigomi, di dolore, di minzione, (Mayo Clinic 2012e)